logo

Neonati che allattano con un peso corporeo fino a 1.500 g, compresi i bambini con un peso alla nascita estremamente basso

Ogni anno 12,9 milioni di bambini nascono prematuramente nel mondo - questo è il 10% di tutti i bambini nati ogni anno sulla Terra. La maggior parte dei bambini è nata prematura in Africa - 11,9% di tutti i neonati, in Nord America - 10,6%, in Australia e Nuova Zelanda - 6,4%, in Europa 6,2%.

In Russia, circa il 6% nasce prematuramente ogni anno. Allo stesso tempo, quasi il 60% di tutti i casi di parto pretermine rappresenta bambini con un leggero grado di prematurità - 32-36 settimane di gravidanza.

Tuttavia, uno dei problemi medici più difficili, la cui soluzione richiede cure adeguate e buone attrezzature tecniche di un istituto medico, medici e infermieri altamente qualificati sono un'efficace terapia intensiva e un'assistenza infermieristica di successo con bambini molto bassi (da 1000 ga 1500 g) e peso alla nascita estremamente basso (inferiore a 1000 g). Grazie all'introduzione di moderni approcci per allattare neonati prematuri, negli ultimi anni si è verificata una significativa riduzione della mortalità e una riduzione della disabilità nella prima infanzia dei bambini nati con un peso corporeo estremamente basso e molto basso.

Caratteristiche dell'assistenza ai neonati prematuri con un peso corporeo inferiore a 1500 g nella sala parto

Al fine di stabilizzare lo stato emodinamico del bambino, prevenire l'enterocolite necrotica, l'emorragia intraventricolare, la sepsi e l'anemia congenita, immediatamente dopo l'estrazione dalla cavità uterina, tutti i neonati prematuri vengono rinviati bloccando e attraversando il cordone ombelicale 60 secondi dopo la nascita; nel caso in cui il bloccaggio ritardato sia impossibile a causa dello stato della madre o del bambino, viene eseguita la "mungitura" - pompare il cordone ombelicale verso il bambino per 20 secondi prima del bloccaggio e dell'incrocio.

Uno degli elementi chiave dell'assistenza ai bambini in condizioni critiche e prematuri è la prevenzione dell'ipotermia. Per questo, con la nascita pretermine prevista, la temperatura nella sala parto sale a 26-28 ° C. Già nei primi 30 secondi di vita, vengono prese misure per garantire la protezione termica per il neonato: il corpo del bambino è completamente ermeticamente avvolto in una pellicola, la superficie della testa del bambino è inoltre protetta dalla perdita di calore con un pannolino o un cappello.

Un altro elemento necessario per la stabilizzazione precoce di un bambino profondamente prematuro è la terapia respiratoria, che assicurerebbe la creazione e il mantenimento di una pressione positiva continua delle vie aeree. La costante pressione positiva contribuisce alla creazione e al mantenimento della capacità polmonare residua funzionale, previene l'atelettasia, riduce il lavoro respiratorio. Nei casi in cui un bambino prematuro non ha una respirazione spontanea regolare dal primo minuto di vita, al bambino viene data una manovra di "inalazione estesa" per l'espansione più efficiente degli alveoli e la formazione della capacità polmonare residua funzionale. La terapia profilattica con tensioattivo viene somministrata a neonati di età gestazionale di 26 settimane o meno le cui madri non hanno ricevuto un ciclo di profilassi steroidea prenatale di RDS. Con un obiettivo terapeutico precoce, il tensioattivo viene somministrato a tutti i neonati con un'età gestazionale inferiore a 32 settimane con la comparsa di sintomi che indicano lo sviluppo di una grave sindrome da distress respiratorio sotto forma di aumento dei disturbi respiratori e necessità di ulteriore apporto di ossigeno. Prima di ricevere i risultati dell'esame, viene prescritta una terapia antibatterica empirica per il bambino nel reparto di maternità, seguita da una correzione, così come viene introdotta la caffeina per migliorare la funzione respiratoria e prevenire lo sviluppo di malattie polmonari croniche.

Trasporto di neonati prematuri di peso inferiore a 1.500 g dalla sala parto all'unità di terapia intensiva

Il trasporto di neonati con ONMT ed ENMT dalla sala parto all'unità di terapia intensiva viene effettuato in un film plastico, in un incubatore di trasporto, garantendo il mantenimento di temperatura e umidità ottimali, sotto il controllo della pulsossimetria. Durante il trasporto, il bambino continua la terapia respiratoria con il mantenimento continuo della pressione residua nei polmoni.

Caratteristiche dell'allattamento dei neonati prematuri con un peso corporeo inferiore a 1500 g nell'unità di terapia intensiva

Dopo che il bambino con ENMT e ONMT è entrato nell'unità di terapia intensiva nelle prime ore della sua vita, sono state prese alcune misure per stabilizzare il bambino: monitorare la temperatura corporea, pesare senza portare il bambino fuori dall'incubatrice, introdurre tensioattivo nei polmoni se indicato (se non fatto genere hall); prevenzione dell'ipervenilazione e dell'eccessivo apporto di ossigeno - iperossia (controllo del livello di saturazione di ossigeno (SpO2), che dovrebbe essere del 90-95%); fornire flusso continuo di liquidi e sostanze nutritive (carboidrati, aminoacidi, emulsioni di grassi, vitamine e oligoelementi attraverso un catetere venoso, monitorare la glicemia, monitorare la pressione sanguigna.

Una condizione molto importante per la stabilizzazione di un bambino profondamente prematuro nelle prime ore di vita è ridurre al minimo il livello di stimolazione sensoriale da stimoli esterni (protezione da luce, rumore, dolore, stimoli tattili). A tal fine, un nido viene utilizzato per dare al bambino la posizione di una postura ripetitiva del feto nell'utero, un mantello per incubatore isolante dalla luce.

Un fattore importante per stabilizzare le condizioni di un neonato con un peso corporeo inferiore a 1500 g è il colostro materno, che viene somministrato in quantità di poche gocce sulla guancia del bambino, prima nella sala parto e poi nell'unità di terapia intensiva durante le prime ore di vita. All'età di 6 ore di vita, una nutrizione trofica enterale enterale inizia con un graduale aumento di volume nei giorni seguenti sotto il controllo dell'assimilazione. I neonati vengono nutriti principalmente con latte materno nativo, che la madre esprime quando viene al dipartimento. In caso di carenza di latte materno, l'alimentazione supplementare viene effettuata con miscele di latte adattate per l'allattamento di neonati molto prematuri. A partire dal 14 ° giorno di vita del bambino, quando il latte materno diventa più maturo, per un ulteriore sussidio di nutrienti, il latte materno si arricchisce con l'aiuto di un integratore speciale, più forte. Ciò consente di salvare tutti i benefici dell'allattamento al seno da un lato e di soddisfare le crescenti esigenze di un bambino profondamente prematuro in nutrienti come proteine, calcio, fosforo, ferro e oligoelementi, che sta crescendo rapidamente, dall'altro..

Per creare una connessione psico-emotiva tra i genitori e il bambino, oltre a formare un guscio protettivo sulla superficie della pelle del bambino da microrganismi saprofiti che abitano la pelle dei genitori, vengono condotte sessioni di “canguro” per tutti i neonati molto prematuri, durante i quali il bambino diffonde la pelle sulla pelle del petto madre o padre. Dopo la stabilizzazione della condizione già nella prima settimana di vita nell'unità di terapia intensiva e unità di terapia intensiva, una volta qualche giorno, il bambino viene lavato con la partecipazione dei genitori.

Tra le malattie che possono svilupparsi nel periodo neonatale e alla fine del periodo neonatale, hanno un impatto significativo sullo stato di salute e sulla qualità della vita del bambino, in alcuni casi essendo una causa di disabilità per i bambini con peso corporeo molto basso ed estremamente basso, vale la pena sottolineare:

  • Sindrome da stress respiratorio;
  • malattie infettive e infiammatorie come polmonite (polmonite) e sepsi (infezione batterica del sangue);
  • displasia bronco-polmonare;
  • dotto arterioso funzionalmente emodinamicamente significativo;
  • danno perinatale al sistema nervoso centrale (emorragia intraventricolare di III grado o leucomalacia periventricolare),
  • così come la retinopatia della prematurità.

Basso peso alla nascita

I bambini devono ricevere integratori contenenti ferro fino a quando non hanno 6 mesi quando il ferro inizia a provenire da cibi solidi. Si raccomandano anche multivitaminici. La frequenza di riospedalizzazione durante il primo anno di vita è aumentata di circa 4 volte nei bambini con peso alla nascita molto basso (OHVR).

I bambini con displasia broncopolmonare (una malattia cronica dei polmoni dei neonati prematuri) sono più sensibili alle infezioni ripetute di stridore, bronchiolite e del tratto respiratorio. Sono attualmente disponibili anticorpi monoclonali contro RSV, la causa più comune di bronchiolite (palivizumab, prescritta mensilmente come iniezioni intramuscolari)..

Il loro uso riduce la frequenza di ricovero in ospedale dei bambini prematuri, ma l'alto prezzo ne limita l'uso. Le vaccinazioni di routine devono essere somministrate, compresa l'antitosse. Le ernie inguinali, specialmente nei maschi, possono formarsi nei primi mesi di vita.

I bambini con peso alla nascita molto basso (OH) hanno un alto rischio di una vasta gamma di disturbi nello sviluppo del sistema nervoso. La paralisi cerebrale si verifica nel 5-10% dei casi e può spesso essere prevista sulla base di un'ecografia del cranio.

Anche in assenza di cambiamenti negli ultrasuoni, i bambini con peso alla nascita molto basso (VIR) hanno la tendenza a difficoltà di apprendimento, in particolare ritenzione del linguaggio, scarsa capacità di attenzione e difficoltà con piccole abilità motorie e più disturbi comportamentali rispetto ai loro fratelli, nato in tempo. Il rischio di sviluppare questi problemi aumenta significativamente nei bambini nati in tenera età gestazionale (

Problemi nei bambini con peso alla nascita molto basso (OHVR)

Problemi respiratori nei bambini con peso corporeo molto basso:
- Sindrome da distress respiratorio (deficit di tensioattivo) (74%)
Sindrome da distress respiratorio nelle prime 4 ore dopo la nascita
La somministrazione prenatale di glucocorticoidi e la terapia con tensioattivi riducono l'incidenza di disturbi respiratori e mortalità
Ossigenoterapia, ma il suo eccesso può causare danni alla retina
La respirazione nasale a pressione positiva costante (CPAP) (65%) e la ventilazione meccanica (68%) sono spesso necessarie per allungare i polmoni e prevenirne il collasso - Pneumotorace (5%) - Apnea, bradicardia e desaturazione

- Displasia broncopolmonare (malattia polmonare cronica) - richiesta di ossigeno nelle prime 36 settimane di età gestazionale (37%)

Problemi circolatori nei bambini con peso alla nascita molto basso (VHF):
- Ipotensione: può richiedere una terapia per infusione, farmaci con un effetto inotropico o glucocorticoidi
- Dotto aperto arterioso - richiede cure mediche (34%) o legatura chirurgica (8%)

Problemi dietetici nei bambini con peso alla nascita molto basso (OHVR):
- Cibo attraverso un tubo nasogastrico - fino a 35-36 settimane di gestazione
- Intolleranza alimentare - Spesso è necessaria la nutrizione parenterale completa (SPT)

Problemi gastrointestinali nel peso alla nascita molto basso (OH):
- Enterocolite necrotizzante (6%), una malattia grave, trattamento medico o chirurgico per necrosi o perforazione dell'intestino

Problemi metabolici nei bambini con basso peso corporeo:
- Ipoglicemia - tipica
- Disturbi elettrolitici
- Osteopenia prematura dovuta a carenza di fosfato
- Il giallo è caratteristico
- Anemia: sono spesso necessarie trasfusioni di sangue

Retinopatia prematura - Potrebbe essere necessaria la terapia laser (5%)

Controllo della temperatura nei bambini con peso alla nascita molto basso (OHVR):
- Evita l'ipotermia
- Cura della temperatura neutra
- Effettuare la cura in un'incubatrice o sotto una fonte di calore radiante
- Riparo se possibile
- L'umidificazione riduce la perdita di calore attraverso l'evaporazione

Infezioni in bambini con peso alla nascita molto basso (OH):
- Tipico e potenzialmente pericoloso (25%)
- Aumento del rischio di insorgenza precoce di complicanze infettive dello streptococco di gruppo B.
- Il problema principale è considerato l'infezione nosocomiale:
• principalmente stafilococchi coagulasi negativi, nonché micosi e altre infezioni

Danno cerebrale in neonati con peso alla nascita molto basso (OH):
- Emorragie (27%): strato germinale, intraventricolare, parenchimale
- Dilatazione ventricolare - Potrebbe essere necessario uno shunt ventriculo-peritoneale
- Leucomalacia periventricolare (3%) - danno ischemico alla sostanza bianca

Affrettandosi alla luce: i medici hanno discusso dei criteri per la rianimazione dei bambini prematuri

Domenica 17 novembre, in tutto il mondo, si celebra la Giornata internazionale dei bambini prematuri, istituita per attirare l'attenzione su questo problema.. In Russia, il numero di bambini con un peso alla nascita estremamente basso risparmiato dai medici è in aumento. Ciò è dovuto al fatto che la qualità delle cure fornite alle donne con parto pretermine è migliorata in modo significativo.. Ostetrici, ginecologi e neonatologi alla conferenza "La salute delle donne: dal passato al futuro" hanno discusso dei tassi di natalità dei bambini alla 22a settimana di gravidanza. Secondo le statistiche fornite, le loro la sopravvivenza è aumentata drammaticamente. Tuttavia, secondo le osservazioni, il 100% di questi bambini si aspetta seri problemi di salute, fino alla disabilità. Izvestia pubblica opinioni diametralmente opposte sulla rianimazione di tali bambini dopo la nascita..

Criteri nati

Il Ministero della Salute il 7 novembre ha adottato le modifiche all'ordine che ha approvato i criteri per la nascita. Il primo riguarda i termini del parto: questa è almeno la 22a settimana di gravidanza. Il secondo - il bambino deve pesare almeno 500 g. Quando il peso è sconosciuto (il bambino è nato a casa o in un'ambulanza) viene presa in considerazione la lunghezza del corpo - almeno 25 cm. Se non soddisfa i parametri specificati, alla famiglia verrà rilasciato un certificato di nascita solo dopo sette giorni - il bambino deve vivere così tanto per essere considerato ufficialmente nato.

Nel mondo, la soglia per i bambini prematuri in allattamento dagli anni '30 ai primi anni '50 era considerata di circa 2 kg, quindi ha iniziato a diminuire. Negli anni '60, era già un peso di 1,5-1,8 kg. Alla fine degli anni '70 e all'inizio degli anni '80, impararono relativamente bene a prendersi cura dei neonati che pesavano 1 kg, ma i bambini che pesavano 0,5 kg iniziarono a risparmiare relativamente di recente.

Neonato nell'unità di terapia intensiva nell'ospedale di maternità №1 a San Pietroburgo

Ora nei paesi occidentali i criteri di nascita e mortalità perinatale non sono gli stessi della Russia. Ad esempio, le raccomandazioni del National Center for Health Statistics degli Stati Uniti affermano che tutti i frutti dovrebbero essere considerati vivi per un periodo di 24 settimane di gestazione (gravidanza), così come quei bambini che hanno vissuto sette giorni. L'Ufficio di statistica nazionale del Regno Unito concorda con tali indicatori. In Canada, la soglia è aumentata: i frutti nati dopo 28 settimane di gravidanza sono considerati vivi.

In alcuni paesi, ai genitori viene offerta una scelta: possono scrivere un rifiuto di rianimazione dopo che diventa chiaro che il bambino nascerà con gravi patologie. Medici russi che allattano i bambini, indipendentemente dai desideri dei genitori, se soddisfano i criteri di nascita secondo i parametri. Questa soluzione, che salva la vita a molti bambini nati nella 22a settimana di gravidanza, è stata discussa da ostetrico-ginecologi e neonatologi riuniti presso l'Università medica di ricerca nazionale russa. N.I. Ministero della Salute Pirogova al convegno "La salute delle donne: dal passato al futuro".

Problemi non infantili

L'ansia degli specialisti è dovuta al fatto che, secondo le statistiche, il 100% dei bambini nati alla 22a settimana di gravidanza diventa disabile e molti muoiono, non vivere fino a un anno. Come ha detto a Izvestia Yulia Dobrokhotova, capo del Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia della Facoltà di Medicina dell'Università Russa di Medicina Nazionale Pirogov, questo argomento è molto importante, poiché il numero di bambini nati con un peso corporeo estremamente basso sta crescendo.

"Questi bambini possono avere patologie diverse: dalla disabilità, quando una persona non può servire se stessa, ai problemi con la vista o l'udito", ha osservato. - È necessario rivedere i criteri di quando è necessario attuare misure di rianimazione e quando no.

Bambino prematuro in un'incubatrice (kuvez), dotato di attrezzature moderne, nel dipartimento dell'ospedale cittadino №8 a Mosca

però non tutti i dottori osservano proprio questo quadro. Ad esempio, Pavel Kuznetsov, capo del dipartimento di consulenza e diagnostica, ostetrico-ginecologo del City Clinical Hospital n. 24 del dipartimento di salute della città di Mosca, ha raccontato a Izvestia l'esperienza completamente opposta..

- Monitoriamo le condizioni dei bambini prematuri che sono nati nel nostro centro. E quando i bambini vengono da noi che, alla nascita, pesavano meno di 500 grammi e vediamo i loro sorrisi, capiamo che hanno fatto tutto bene. Ora abbiamo un ragazzo del genere che è nato con un peso di 450 g alla 28a settimana, nessuno credeva che sarebbe sopravvissuto. Ora va a scuola e mentre non vediamo problemi seri, - disse il dottore.

Pavel Kuznetsov ha anche osservato con piacere che i metodi di assistenza ai bambini con peso corporeo estremamente basso vengono costantemente migliorati e forse nel prossimo futuro consentiranno di trattare gravi patologie nei neonati. E anche quello ora a Mosca circa l'80% di questi bambini sta già risparmiando.

La donna con i bambini appena nati nella stanza di soggiorno comune nel centro perinatale

Tuttavia, non tutti i medici provano emozioni positive quando guardano queste statistiche. Quindi, il ginecologo, il deputato della Duma di stato Tatyana Tsybizova, intervenendo alla conferenza, ha detto che lo stato deve pagare un prezzo elevato per una percentuale del genere di bambini salvati. Il mantenimento di uno di questi bambini nel centro perinatale costa quasi 4 milioni di rubli. Come ha osservato Tatyana Tsybizova, questo è un aspetto di cui non è consuetudine parlare per motivi etici, ma è seriamente sottovalutato.

Tatyana Tsybizova ha anche dato statistiche: tra le patologie osservate nei bambini prematuri nati tra le 22-24 settimane di gravidanza, ci sono difetti cardiaci, paralisi cerebrale e altri gravi disturbi neurologici (42%), compromissione della vista fino alla cecità (40%), compromissione dell'udito, disturbi mentali e altre malattie invalidanti.

Alto grado di responsabilità

Al Ministero della sanità è stato chiesto di porre domande in merito ai criteri di nascita presso il Centro di ostetricia, ginecologia e perinatologia. Accademico I.V. Kulakov. Zulfiya Khodzhaeva, vicedirettore del lavoro scientifico in questo centro, ha affermato che gli standard attuali sono stati adottati nel 2011 in relazione alle raccomandazioni dell'OMS..

- In futuro, le norme possono essere riviste sul modello dei paesi occidentali, diciamo la Gran Bretagna, dove il termine di nascita pretermine è considerato da 24 settimane. Tuttavia, i bambini che sono nati in un periodo di 22 settimane con manifestazioni di segni vitali hanno bisogno di aiuto, e se vivono una settimana, quindi registrarli come nati. Tuttavia, per apportare queste modifiche ai criteri, la comunità ginecologica deve analizzare tutti i dettagli e concordare standard comuni per l'assistenza. Ma la cosa più importante è la formazione e l'educazione del personale. In modo che i medici possano prendersi cura di tali bambini in anticipo.

Tuttavia, la presidente del National Parents Committee, Irina Volynets, ritiene che si stiano svolgendo discussioni sulla revisione dei criteri di nascita al fine di alleviare i medici di alcune delle responsabilità per i bambini di cui è difficile prendersi cura..

- Dobbiamo lottare per la vita di ogni bambino nato e fornirgli tutta l'assistenza.. Le proposte di revisione dei criteri sono disumane. I rifiuti della mamma scrivono anche da bambini sani, quindi cosa, seguendo questa logica, li uccide? Dobbiamo pensare a qualcos'altro: come aiutare tali famiglie, - il personaggio pubblico è sicuro.

Continua la discussione sui criteri per la nascita di bambini con peso corporeo estremamente basso.

I neonatologi hanno valutato i rischi di allattare neonati con peso alla nascita estremamente basso

I neonatologi russi hanno sostenuto un approccio individuale nel decidere la rianimazione dei bambini nati a 22-24 settimane di gravidanza. Il motivo è la sopravvivenza estremamente bassa senza disabilitare le complicazioni in questa categoria di pazienti..

Un sondaggio della Russian Society of Neonatologists (RON) ha rivelato che la maggior parte dei medici di questa specialità ritiene indesiderabile prendersi cura dei bambini nati a 22-24 settimane di gestazione. I dati sono presentati sul sito ufficiale del RON.

Circa la metà dei neonatologi (47%) ritiene che il processo infermieristico debba essere avviato all'età di 26 settimane. Un altro 22% è convinto che salvare la vita di un neonato dovrebbe essere di 25 settimane.

L'indagine ha coinvolto 1800 medici provenienti da oltre 300 città e paesi della Russia. La metà degli intervistati sono neonatologi, il 31% sono anestesisti per la rianimazione, il 19% sono ostetrici, pediatri, chirurghi, ecc..

Secondo i dati presentati, il 25% degli intervistati nei loro reparti deve occuparsi di neonati con peso corporeo estremamente basso (24 settimane) almeno 15 volte l'anno, 28% - meno di 5 volte l'anno.

I medici sostengono un approccio individuale ai nati con un peso corporeo estremamente basso, hanno commentato i risultati del sondaggio del presidente della Società Russa di Neonatologi Oleg Ionov.

Ritiene che la parte della legge federale "Sulla protezione della salute" relativa al trattamento obbligatorio dei bambini nati a 22 settimane dovrebbe essere adattata. È necessario prendere una decisione sulle misure di rianimazione in ogni caso individualmente e insieme ai genitori del bambino. "È consigliabile distinguere, come avviene praticamente in tutto il mondo, la zona" grigia "a 22-24 settimane, da ora, con tutte le risorse disponibili, il tasso di sopravvivenza di tali pazienti è basso e il tasso di sopravvivenza senza gravi complicazioni invalidanti è ancora più basso", ha spiegato.

Nelle condizioni attuali, l'87% dei medici è preoccupato per le prove condotte dai medici, secondo i risultati dell'indagine RON. La metà degli intervistati ha dichiarato che avrebbe lasciato la professione se un articolo su un errore medico appare nel codice penale. Quasi tre quarti (74%) degli intervistati ha riferito che le pressioni del comitato investigativo influenzano le loro decisioni professionali.

Inoltre, il 94% dei medici non si sente protetto nella propria professione, l'82% non è sicuro della giustizia della corte russa.

Norme di aumento di peso per un neonato

Spesso i genitori di un neonato sono preoccupati per l'adeguatezza del loro aumento di peso. Quanto è importante? E cosa dovrebbe essere guidato in questa materia? Scopriamolo insieme.

L'importanza dell'aumento di peso in un neonato

L'aumento di peso di un neonato è un criterio importante per un'alimentazione adeguata. Una dieta adeguata significa nutrizione "con sufficiente energia, proteine ​​e micronutrienti per soddisfare le crescenti esigenze nutrizionali del bambino" *. Dal momento della nascita, quando si pesa in ospedale, inizia il controllo sistematico del peso del bambino. Nel primo anno della sua vita, il bambino non solo è intensamente allungato, ma anche arrotondato. Ecco perché solo il medico locale, guidato dalle norme di aumento di peso corporeo del neonato entro mesi, può valutare correttamente l'aumento. È molto importante visitare regolarmente il medico con il bambino per monitorare il peso..

Perdita di peso

È importante!

Nei primi giorni di vita, il peso del bambino diminuisce - si verifica una perdita di peso fisiologica: "I bambini sani a tempo pieno perdono in media il 6% del loro peso corporeo iniziale e i bambini prematuri perdono fino al 10-12%" **.

Questo processo naturale è causato dai seguenti motivi:

  • perdita di liquido attraverso la pelle e i polmoni (durante la respirazione);
  • perdita di parte delle riserve di energia (in particolare glucosio);
  • passaggio a un diverso tipo di cibo;
  • nutrizione insufficiente;
  • stress causato da un cambiamento di ambiente;
  • escrezione di urina e meconio (feci originali) accumulate durante lo sviluppo intrauterino del neonato.

A questo proposito, gli indicatori di peso ottenuti al momento della nascita possono differire da quelli al momento della dimissione. Ma non preoccuparti di questo: in un bambino sano a tempo pieno, questa perdita è compensata da circa il 7-10 ° giorno della sua vita, in un bambino prematuro - in 12-14 giorni, dopo di che continuerà ad aumentare di peso corporeo.

Ragioni per un successivo scarso aumento di peso

  • Basso peso corporeo e altezza alla nascita;
  • caratteristiche costituzionali del corpo del bambino;
  • nutrizione insufficiente;
  • nutrizione squilibrata;
  • introduzione tardiva di alimenti complementari;
  • allergia;
  • violazione dell'assimilazione del cibo nel tratto digestivo (ad esempio, a causa di carenza di lattasi);
  • malattia metabolica;
  • sputi frequenti.

Spesso, i genitori, preoccupati per il piccolo peso corporeo del bambino, lo trasferiscono in modo indipendente a una migliore alimentazione. Non è corretto. In primo luogo, solo un medico può determinare la vera causa della perdita di peso e dare consigli sull'alimentazione del bambino.

Sovrappeso

Il sovrappeso è caratterizzato da grasso corporeo in eccesso, pelle pallida, collo corto, ridotta elasticità dei tessuti, anemia, dermatite da pannolino, ecc..

Le cause dell'eccesso di peso nei bambini possono essere:

  • nutrirsi troppo spesso;
  • inosservanza della dieta consigliata per i bambini di questa età;
  • ritenzione idrica nel corpo;
  • insulina nel sangue alta;
  • metabolismo alterato;
  • inattività del bambino;
  • prima alimentazione sbagliata.

Come si verifica un aumento del peso corporeo di un neonato di mesi?

Il più alto tasso di crescita del peso corporeo di un bambino è caratteristico dei primi tre mesi della sua vita: durante questo periodo, l'aumento di peso medio giornaliero è di 25-30 g. Dal 3 ° al 6 ° mese, un bambino sano dovrebbe aggiungere circa 20–25 g al giorno, s Dal 6 ° al 9 ° mese - 15-20 g, e dal 9 ° al 12 ° mese - circa 10-15 g ***. Una graduale diminuzione della dinamica dell'aumento di peso è associata ad un aumento dell'attività motoria: il bambino inizia a sedersi, a gattonare. Il peso corporeo può crescere in modo non uniforme: oggi è rimasto invariato e domani può accadere un brusco salto. Non c'è niente di cui preoccuparsi. Di seguito puoi trovare una tabella condizionale delle norme di aumento di peso per neonati e bambini fino a un anno di età. Ma non dimenticare che per una valutazione obiettiva dello sviluppo del bambino, devi contattare direttamente il pediatra.

All'età di sei mesi, il bambino aumenta il suo peso iniziale di circa due volte, entro l'anno - tre volte. Ma queste sono solo norme condizionali: ogni bambino è individuale nello sviluppo fisiologico. L'aumento di peso è un processo che richiede di tenere conto di molti fattori: le condizioni in cui si è verificata la formazione del corpo del bambino nel periodo prenatale, le condizioni in cui è avvenuta la nascita. Ad esempio, i bambini prematuri, di norma, crescono più velocemente dei bambini a termine, ottenendo attivamente ciò che non hanno avuto il tempo di entrare nell'utero.

Come i pediatri valutano l'aumento di peso

Gli specialisti valutano l'aumento degli indicatori di peso in base ai parametri di crescita in base a speciali tabelle centili di aumento di peso per il neonato, tenendo conto di molti parametri. L'essenza di questa valutazione è che i singoli indicatori antropometrici del bambino (altezza, peso, circonferenza della testa e torace) vengono confrontati con i valori standard ottenuti dagli esami di massa dei bambini. Le stesse tabelle del centile sono una sorta di fotografia matematica della distribuzione di un gran numero di bambini secondo i corrispondenti indicatori crescenti. Un tale studio dell'armonia dello sviluppo fisico del bambino non è difficile, poiché i calcoli sono esclusi in esso, ma i tavoli stessi sono piuttosto ingombranti e ci vuole molto tempo per selezionare i numeri.

Ma ci sono oppositori delle tabelle centili, che considerano questo metodo di valutazione obsoleto. Come notato dal dott. Med. R. R. Kildiyarova, "le versioni aggiornate dell'analisi dello sviluppo fisico di WHO Anthro e WHO AnthroPLUS offerte dall'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) hanno un'opzione in lingua russa, sono costituite da un calcolatore antropometrico, consentono una valutazione individuale dei parametri del bambino... Il metodo è rilevante e moderno oggi, richiede ogni propaganda e adozione diffusa "****.

In un modo o nell'altro, solo un pediatra può valutare regolarmente lo sviluppo di un bambino con competenza, che lo monitora regolarmente e il metodo di valutazione è a sua discrezione. Sulla base dei dati sullo sviluppo fisico e neuropsichico del bambino, inclusi gli indicatori del grafico dell'aumento di peso e dei parametri di crescita, valuta lo sviluppo generale del corpo.

Cosa fare in caso di aumento di peso errato da parte di un bambino

Prima di tutto, non farti prendere dal panico quando vedi su Internet parametri su cui tuo figlio non si adatta. In primo luogo, oggi i pediatri notano spesso tali fenomeni. In secondo luogo, la maggior parte delle tabelle contenenti le norme sull'aumento di peso di un neonato sono state compilate molto tempo fa e hanno già perso rilevanza. Inoltre, calcolati come semplice media aritmetica, gli indicatori non hanno alcun significato pratico. Ciò è dovuto al fatto che la valutazione dello sviluppo fisico complessivo di un bambino solo sulla base del parametro del peso, senza tener conto di altri criteri (crescita, stato mentale, ecc.) Non ha molto senso.

* Punto 13.10 dell'agenda provvisoria della cinquantacinquesima Assemblea mondiale della sanità "Nutrizione per neonati e bambini piccoli" del 16 aprile 2002.

** Raccomandazioni metodiche n. 35 "Sviluppo morfometrico e psicomotorio di un bambino del primo anno di vita". GBUZ "Centro scientifico e pratico di psiconeurologia dei bambini del Dipartimento della salute della città di Mosca", 2014.

*** Raccomandazioni metodiche n. 35 "Sviluppo morfometrico e psicomotorio di un bambino del primo anno di vita". GBUZ "Centro scientifico e pratico di psiconeurologia dei bambini del Dipartimento della salute della città di Mosca", 2014.

**** Kildiyarova R.R. Valutazione dello sviluppo fisico di neonati e bambini piccoli. Russian Western Perinatol and Pediatra 2017; 62: (6): 62–68. DOI: 10.21508 / 1027–4065–2017–62–6–62–68

Basso peso alla nascita

Imparerai a conoscere gli attuali cambiamenti nel CS diventando partecipante a un programma sviluppato congiuntamente con Sberbank-AST. I tirocinanti che hanno padroneggiato con successo il programma vengono rilasciati con certificati stabiliti.

Il programma è stato sviluppato in collaborazione con Sberbank-AST. I tirocinanti che hanno padroneggiato con successo il programma vengono rilasciati con certificati stabiliti.

Lettera metodica del Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Federazione Russa del 16 dicembre 2011 n. 15-0 / 10 / 2-11336 "Terapia intensiva e principi dell'assistenza infermieristica a bambini con peso alla nascita estremamente basso e molto basso"

Il Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Federazione Russa invia una lettera metodica "Terapia intensiva e principi dei bambini che allattano con un peso alla nascita estremamente basso e molto basso" per l'uso da parte dei capi delle autorità sanitarie pubbliche delle entità costitutive della Federazione Russa, medici principali dei centri perinatali, ospedali di maternità (dipartimenti), nonché per gli specialisti le cui responsabilità funzionali comprendono la fornitura di cure mediche specializzate per i neonati.

Applicazione: per 68 litri. in 1 copia

IN E. Skvortsova

Lettera metodica
“Terapia intensiva e principi infermieristici per bambini con condizioni estreme
peso alla nascita basso e molto basso ”

La lettera metodica è stata preparata dallo staff del Centro scientifico di ostetricia, ginecologia e perinatologia intitolato all'accademico V.I. Kulakova ”(direttore - accademico di RAMS G.T. Sukhikh) del Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale della Russia: A.G. Antonov, O.V. Ionov, D.S. gancio AA. Lenyushkina, A.Yu. Ryndin; Specialisti del Dipartimento per lo sviluppo dell'assistenza medica ai bambini e il servizio di aiuto ostetrico del Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Russia OS Filippov, O.V. Chumakova, Yu.E. Terekhova.

A cura dei professori E.N. Baybarina, D.N. Degtyareva e direttore del dipartimento per lo sviluppo dell'assistenza medica ai bambini e il servizio di aiuto ostetrico del Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Russia V.I. Shirokova.

Capo del Dipartimento di Neonatologia, SBEE "Russian Medical Academy of Postgraduate Education" del Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Russia, MD, professore M.S. Efimov; Capo del Dipartimento di Neonatologia, Istituto di ricerca scientifica per la maternità e l'infanzia dell'FSBI Ivanovo intitolato a V.N. Gorodkova »Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Russia, MD, professore, dottore onorato della Federazione Russa T.V. Ciotola.

introduzione

Il passaggio a nuove tecnologie per l'allattamento di neonati profondamente prematuri nati con un peso corporeo estremamente basso (ENMT) e molto basso (ONMT) è uno dei compiti prioritari stabiliti per l'assistenza sanitaria pratica dal governo della Federazione Russa.

La lettera metodica è destinata agli specialisti le cui responsabilità funzionali comprendono la fornitura di assistenza medica specializzata ai neonati.

Caratteristiche della prestazione di cure di rianimazione primaria in sala parto

Prevenzione dell'ipotermia nella sala parto nei neonati prematuri. Un approccio differenziato in base al peso corporeo / all'età gestazionale. Regole e tecniche per l'uso di un sacchetto di plastica o di un film nei bambini con ENMT.

La profilassi dell'ipotermia è uno degli elementi chiave nella cura dei bambini in condizioni critiche e prematuri.

Con la nascita pretermine prevista, la temperatura nella sala parto dovrebbe essere di 26-28 ° C. Le principali misure per garantire la protezione termica vengono eseguite nei primi 30 secondi di vita come parte delle attività iniziali di assistenza primaria per un neonato.

L'ambito delle misure per prevenire l'ipotermia varia nei neonati prematuri di peso superiore a 1000 g (età gestazionale superiore a 28 settimane) e nei bambini di peso inferiore a 1000 g (età gestazionale inferiore a 28 settimane).

Nei bambini nati in età gestazionale superiore a 28 settimane, così come nei neonati più maturi, viene utilizzata la quantità standard di misure preventive: asciugare la pelle e avvolgere in pannolini caldi e asciutti. Tuttavia, dato il rischio significativamente più elevato di ipotermia nei neonati profondamente prematuri, gli interventi standard richiedono cure speciali. La superficie della testa del bambino è inoltre protetta dalla perdita di calore con un pannolino o un cappello. Viene applicato un morsetto al resto del cordone ombelicale, il trattamento del resto del cordone ombelicale viene posticipato fino a quando il bambino non entra nell'unità di terapia intensiva.

Per monitorare l'efficacia delle misure adottate e la prevenzione dell'ipertermia, si raccomanda a tutti i neonati prematuri di monitorare continuamente la temperatura corporea nella sala parto, nonché di registrare la temperatura corporea del bambino al momento del ricovero nel reparto di terapia intensiva.

La prevenzione dell'ipotermia nei bambini prematuri nati prima della fine della 28a settimana di gestazione richiede l'uso di un film plastico (pacchetto).

Principi e tecniche per l'utilizzo di un sacchetto di plastica (film) nella sala parto

La tecnica di utilizzo di un sacchetto di plastica (pellicola) può variare a seconda del tipo di dispositivo, nel rispetto dei principi generali:

Viene utilizzata plastica resistente al calore per alimenti..

L'essiccazione della pelle del bambino dopo la nascita non viene effettuata.

Il corpo del bambino è completamente ermeticamente avvolto in un film (borsa) nei primi 30 secondi di vita. Quando si utilizza il pacchetto con le forbici sterili, viene praticato in anticipo un foro per la testa del bambino.

La superficie della testa del bambino è inoltre protetta da un pannolino (cappello).

Il sensore del pulsossimetro si attacca al polso destro del bambino (avambraccio) prima di essere riposto nella borsa.

Tutte le ulteriori manipolazioni, tra cui l'auscultazione, il cateterismo dei vasi ombelicali e altri, vengono eseguite con una minima violazione dell'integrità del film (pacchetto).

Il trasporto del neonato all'unità di terapia intensiva viene effettuato in un film (borsa).

Metodi di stabilizzazione respiratoria.

CPAP / PEEP in anticipo.

La creazione e il mantenimento di una pressione positiva continua delle vie aeree è un elemento necessario nella stabilizzazione precoce di un bambino profondamente prematuro, sia durante la respirazione spontanea che la ventilazione. La pressione positiva costante contribuisce alla creazione e al mantenimento della capacità polmonare residua funzionale, previene l'atelettasia, riduce la respirazione.

La tecnica CPAP come metodo indipendente di supporto respiratorio viene utilizzata a scopi profilattici dai primi minuti di vita nei neonati di età gestazionale 27-32 settimane in presenza di respirazione spontanea regolare (incluso gemiti, accompagnata da retrazione di luoghi compatibili) e frequenza cardiaca> 100 battiti / min. La CPAP nella sala parto viene eseguita utilizzando cannule binasali, una maschera nasale o facciale (PEEP + 4-5 cm * * 0,21). Nei bambini di questa età gestazionale, sotto l'influenza della costante pressione di diffusione nelle vie aeree, nella stragrande maggioranza dei casi, la capacità polmonare residua funzionale viene stabilizzata e la gravità dei sintomi respiratori viene regredita. Con una gravità minima dei disturbi respiratori, l'adeguatezza del supporto respiratorio continuo viene valutata dopo il trasferimento del bambino nell'unità di terapia intensiva.

100 Neonati che hanno avuto bisogno di ventilazione con maschera nel primo minuto di vita a causa della mancanza di respirazione spontanea, respirazione irregolare e / o bradicardia 100.

I criteri per l'inefficacia di CPAP come metodo di partenza del supporto respiratorio possono essere condizionatamente considerati un aumento della gravità dei disturbi respiratori nella dinamica durante i primi 10-15 minuti di vita: partecipazione pronunciata dei muscoli ausiliari, necessità di un'ossigenazione aggiuntiva di oltre il 50-60%. Questi segni clinici, di norma, indicano un decorso grave di disturbi respiratori, che richiede il trasferimento del bambino alla ventilazione meccanica e l'introduzione di tensioattivo.

I neonati che necessitano di intubazione della trachea nella sala parto devono sottoporsi a ventilazione meccanica con la creazione di una pressione residua al termine dell'espirazione di PEEP + 4-5 cm *. La questione della possibilità di estubazione precoce e trasferimento a CPAP è considerata sulla base della valutazione dello stato respiratorio dopo il trasporto di un bambino dal reparto maternità all'unità di terapia intensiva.

Manovra di "inflazione prolungata dei polmoni"

Nei casi in cui un bambino prematuro ha indicazioni per la ventilazione meccanica dal primo minuto di vita, la manovra di "gonfiaggio prolungato dei polmoni" eseguita prima dell'inizio della tradizionale ventilazione artificiale presenta alcuni vantaggi clinici. È noto che per l'espansione più efficace degli alveoli e la formazione della capacità polmonare residua funzionale nei neonati prematuri, i primi respiri richiedono più pressione e durata rispetto a quelli successivi. La manovra di "gonfiaggio esteso" è un "respiro artificiale iniziale" della durata di 15-20 s con una pressione di 20 cm *.

La manovra può essere eseguita utilizzando un ventilatore manuale o automatico, se possibile, quest'ultimo può mantenere la pressione sul respiro per 10-15 secondi. Non è possibile eseguire un gonfiaggio prolungato utilizzando un sacco respiratorio.

Il bambino viene posto in una posizione per tenere una maschera IVL.

Una maschera dovrebbe essere applicata sul viso del bambino secondo la regola per l'applicazione di una maschera respiratoria, oppure una cannula nasofaringea dovrebbe essere inserita nel passaggio nasale destro, con la mano sinistra bloccata dal dito della narice opposta, mantenendo la bocca chiusa del bambino.

Se viene utilizzato un ventilatore manuale con un connettore a T, la valvola di espirazione deve essere bloccata con un dito, creando una pressione inspiratoria di 20 cm * per 15-20 secondi. È necessario assicurarsi che l'ago del misuratore punti a 20 cm * durante l'intera manipolazione, il che indica la tenuta del circuito e la correttezza delle azioni. Se si utilizza un ventilatore dotato di un pulsante di ritardo respiro, premere questo pulsante per 15-20 secondi.

Un prerequisito per eseguire la manovra è la registrazione della frequenza cardiaca e * pulsossimetria, che consente di valutare l'efficacia della manovra e prevedere ulteriori azioni.

Se dopo 15-20 secondi il bambino ha una respirazione spontanea regolare, i valori della frequenza cardiaca superiori a 100 e * aumentano, la terapia respiratoria deve essere continuata con CPAP. Se la respirazione spontanea regolare non compare dopo la manovra e / o la bradicardia, la ventilazione deve essere avviata attraverso la maschera / cannula nasofaringea.

Ulteriori azioni vengono eseguite secondo l'algoritmo generale di rianimazione primaria..

Caratteristiche della ventilazione meccanica nella sala parto

Le condizioni necessarie per un'efficace ventilazione meccanica nei neonati prematuri sono:

- controllo della pressione delle vie aeree;

- Manutenzione obbligatoria di PEEP + 4-6 cm *;

- la possibilità di regolare agevolmente la concentrazione erogata * dal 21 al 100%;

- monitoraggio continuo della frequenza cardiaca e *.

Una caratteristica di tenere una maschera di ventilazione meccanica nei neonati prematuri è la limitazione della pressione sull'ispirazione. Parametri di avvio della ventilazione: PIP - 20 cm *, PEEP - 5 cm *, frequenza 40-60 respiri al minuto. Se inefficace, la pressione inspiratoria può essere aumentata fino a 25 cm * nei bambini nati nel periodo di 29-30 settimane di gravidanza e fino a 30-35 cm * nei bambini nati nel periodo di più di 30 settimane di gravidanza.

I primi respiri di solito richiedono una pressione media delle vie aeree superiore rispetto ai successivi.

L'indicatore principale dell'efficacia della ventilazione meccanica è un aumento della frequenza cardiaca> 100 battiti / min.

I criteri generalmente accettati, come la valutazione visiva dell'escursione toracica, la valutazione del colore della pelle nei neonati molto prematuri, hanno un contenuto informativo limitato, poiché non consentono di valutare il grado di invasività della terapia respiratoria. Pertanto, un'escursione toracica che è chiaramente visibile all'occhio nei neonati con un peso corporeo estremamente basso è molto probabile che indichi una ventilazione con un eccesso di volume corrente e un alto rischio di lesioni del volume.

La verifica della posizione del tubo endotracheale mediante il metodo di auscultazione in bambini con peso corporeo estremamente basso può presentare alcune difficoltà a causa della bassa intensità dei suoni respiratori e della loro significativa irradiazione. L'uso del metodo di capnografia nella sala parto consente di confermare in modo rapido e più affidabile rispetto ad altri metodi, la posizione corretta del tubo endotracheale.

Terapia con tensioattivi in ​​sala parto

Riassumendo le raccomandazioni formulate nella lettera metodologica del Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Russia del 21/04/2010 n. 15-4 / 10/2 3204 "Assistenza primaria e rianimazione per neonati", la terapia con tensioattivi nella sala parto è indicata a scopi profilattici (prima che i segni clinici di difficoltà respiratoria sindrome) a neonati di meno di 27 settimane di gestazione, neonati di 27-29 settimane, le cui madri non hanno ricevuto un ciclo di profilassi steroidea prenatale di RDS, nonché con un obiettivo terapeutico precoce, a tutti i neonati di meno di 32 settimane di gestazione, che richiedono intubazione tracheale nel reparto maternità a causa dello sviluppo delle vie respiratorie violazioni *.

Ai fini profilattici, devono essere utilizzati preparati tensioattivi di origine naturale. In Russia, per la prevenzione e il trattamento della RDS, il farmaco di scelta è l'alfa praticante.

Dosaggio del tensioattivo

Per ottenere l'effetto, è necessaria l'introduzione di almeno 100 mg / kg di tensioattivo, sebbene siano stati ottenuti dati farmacologici e clinici indicanti che il tensioattivo nella dose iniziale di 200 mg / kg ha un'emivita più lunga e ha un effetto più pronunciato e più veloce. In conformità con le linee guida europee per la gestione della RDS nelle revisioni premature del 2010, l'alfa-poractant alla dose iniziale di 200 mg / kg ha un effetto migliore rispetto all'alfa-poractant alla dose di 100 mg / kg o un berattante per il trattamento della RDS da moderata a grave.

In presenza di indicazioni, l'introduzione del tensioattivo nei primi 15 minuti di vita di un bambino è considerata la più efficace. Nella sala parto possono essere utilizzati due principali metodi di somministrazione: attraverso la porta laterale del tubo endotracheale (senza aprire il circuito del ventilatore) e utilizzando un catetere inserito nell'ETT con apertura del circuito respiratorio. La tecnica di introduzione è praticamente la stessa.

Tecnica per l'introduzione del tensioattivo nella sala parto.

1. Misurare la lunghezza dell'ETT.

2. Quando si utilizza la tecnica di inserimento del catetere, tagliare il catetere con forbici sterili di 0,5-1 cm più corte della lunghezza ETT.

3. Verificare la profondità dell'ETT al di sopra della biforcazione della trachea; controllare la simmetria dell'immagine auscultatoria e il segno della lunghezza ETT all'angolo della bocca del bambino (da 6 a 7 cm, a seconda del peso corporeo stimato).

4. Introdurre rapidamente il tensioattivo attraverso un catetere o una porta laterale del bolo ETT. La somministrazione in bolo fornisce la distribuzione più efficace del tensioattivo nei polmoni. Nei bambini di peso inferiore a 750 g, è consentito dividere il farmaco in 2 parti uguali, che devono essere somministrate una dopo l'altra con un intervallo di 1-2 minuti.

5. Sotto controllo * ridurre i parametri di ventilazione. Una riduzione dei parametri deve essere effettuata rapidamente, poiché entro pochi secondi si verifica una modifica delle proprietà elastiche dei polmoni dopo l'introduzione del tensioattivo, che può provocare un picco ipreossico e un danno polmonare associato al venlatore. Prima di tutto, dovresti ridurre la pressione sull'ispirazione, quindi (se necessario) - la concentrazione dell'aggiunta * al numero minimo necessario per raggiungere * 91-95%. Di norma, dopo l'effettiva somministrazione del tensioattivo, è possibile ridurre la pressione sull'ispirazione a 16-20 cm * (in bambini estremamente immaturi - a 14-16 cm *), la concentrazione * - al 21%.

Approccio differenziato a CPAP, ventilazione meccanica e amministrazione
tensioattivo in sala parto

La scelta del metodo di partenza del supporto respiratorio dipende dallo stato cardio-respiratorio primario del bambino prematuro, nonché dalla sua età gestazionale (Tabella 1).

Metodo iniziale di terapia respiratoria a seconda dell'età gestazionale

26 settimane o meno27-32 settimanePiù di 32 settimane
Respirazione regolare, nessuna bradicardiaIntubazione, tensioattivo / ventilazione meccanica tramite ETTCPAPCPAP per problemi respiratori
Respirazione inefficace (respiro affannoso, irregolare) / mancanza di respiro / bradicardiaGonfiaggio prolungato, maschera di ventilazione meccanica, intubazione, somministrazione di tensioattiviMaschera di gonfiaggio prolungato / ventilazione meccanicaMaschera di gonfiaggio prolungato / ventilazione meccanica

Ulteriori passaggi vengono eseguiti in base alla dinamica dello stato cardio-respiratorio e sono determinati secondo lo schema generale per la rianimazione primaria dei neonati.

Caratteristiche del monitoraggio dell'ossigenazione e dell'adeguatezza del sangue
ossigenoterapia per neonati prematuri in sala parto

Il "gold standard" del monitoraggio nel reparto di maternità delle cure primarie e di rianimazione per i neonati prematuri è il monitoraggio della frequenza cardiaca e * pulsossimetria, nonché la registrazione e il controllo * nell'aria espirata utilizzando il metodo calorimetrico o il metodo della capnografia.

Si raccomanda anche il monitoraggio continuo della temperatura corporea (vedere Prevenzione dell'ipotermia)..

La registrazione della frequenza cardiaca e * con il metodo pulsossimetrico inizia dal primo minuto di vita. Un sensore pulsossimetrico è installato nel polso o nell'avambraccio della mano destra del bambino ("preduttivamente") durante gli eventi iniziali (vedere Prevenzione dell'ipotermia).

! Dopo la nascita di un bambino, seguendo la sequenza in cui il sensore viene prima collegato al bambino e quindi al monitor acceso garantisce la visualizzazione più rapida possibile della frequenza cardiaca e *.

La pulsossimetria nella sala parto ha 3 punti di applicazione principali:

1. Monitoraggio continuo della frequenza cardiaca dai primi minuti di vita;

2. Prevenzione dell'iperossia (* non più del 95% in qualsiasi fase della rianimazione se il bambino riceve ossigeno aggiuntivo);

3. Prevenzione dell'ipossia (* almeno l'80% a 5 minuti di vita e almeno l'85% a 10 minuti di vita).

Ossigenoterapia nei neonati prematuri
a seconda dell'età gestazionale

Inizialmente, quando un bambino di qualsiasi età gestazionale è in respirazione spontanea (anche durante la CPAP) con una frequenza cardiaca superiore a 100, l'ossigenoterapia non è indicata.

A partire dalla fine del 1 ° minuto nei bambini con una frequenza cardiaca superiore a 100, indipendentemente dalla presenza di supporto respiratorio, è necessario concentrarsi sugli indicatori del pulsossimetro (Tabella 2) e seguire l'algoritmo di variazione della concentrazione descritto di seguito *.

Se un bambino ha bisogno di ventilazione meccanica dal primo minuto di vita, quindi nei bambini con meno di 28 settimane di gestazione, si dovrebbe iniziare con il 30-40% * e nei bambini di età superiore a 28 settimane - dall'aria. La ventilazione meccanica viene eseguita per un minuto, dopo di che la concentrazione di ossigeno viene regolata in base al pulsossimetro. L'eccezione sono i bambini che, dopo un minuto di adeguata ventilazione meccanica, avevano una frequenza cardiaca inferiore a 60 al minuto. In questi casi, contemporaneamente all'inizio del massaggio cardiaco indiretto, la concentrazione di ulteriore * viene aumentata al 100%.

Indicatori target di ossigenazione del sangue (secondo *) bambini profondamente prematuri nei primi 10 minuti di vita

Tempo dalla nascitaObiettivi *.Algoritmo per modificare la concentrazione di ulteriore * sotto il controllo degli indicatori di pulsossimetria. Se gli indicatori del bambino sono al di fuori dei valori specificati, è necessario modificare (aumentare / ridurre) la concentrazione dell'ulteriore * in modo incrementale del 10-20% ogni minuto successivo fino a quando gli indicatori target e / o la frequenza cardiaca superano i 100.
1 minuto60-65%
2 minuti65-70%
3 min70-75%
4 min75-80%
Cinque minuti80-85%
10 minuti85-95%

Regole per il trasporto dalla sala parto all'unità di terapia intensiva

1. Il trasporto di neonati con ONMT e ENMT dalla sala parto all'unità di terapia intensiva viene effettuato in film plastico, in un incubatore da trasporto sotto il controllo della pulsossimetria.

2. Il trasporto di neonati con ONMT e ENMT viene effettuato da almeno 2 operatori sanitari.

3. Nella fase di trasporto dalla sala parto, è necessario conservare il pacco in cui è collocato il bambino con ENMT, il più chiuso possibile.

4. Prestare particolare attenzione alla continuità del mantenimento della pressione residua al termine della scadenza durante il trasporto..

Stabilizzazione primaria dello stato di neonati profondamente prematuri con ENMT e ONMT in terapia intensiva

L'elenco delle misure mediche di base per la stabilizzazione primaria della condizione dei bambini con ENMT e ONMT nelle prime 48 ore di vita è presentato nella tabella 3.

L'elenco delle misure mediche per la stabilizzazione primaria nelle prime 48 ore di vita

Età in oreElenco degli eventi
Prima ora di vitaTermometria (pelle e rettale);
Pesatura (preferibilmente in incubatrice);
L'introduzione del tensioattivo in presenza di prove (se non è stato eseguito in sala parto);
Prevenzione dell'ipervenilazione, iperossia (controllo dei gas nel sangue nei primi 30 minuti dopo l'ammissione, * 90-95%);
Accesso vascolare: catetere venoso ombelicale, secondo le indicazioni - catetere arterioso ombelicale;
Controllo glicemico;
Controllo della pressione arteriosa nei primi 30 minuti dopo l'ammissione;
Terapia infusionale (soluzione di glucosio 4-6 mg / (kg / min);
Prevenzione della perdita d'acqua con evaporazione (impostazione dell'umidità nell'incubatrice 80-90%);
Ridurre al minimo il livello di stimolazione sensoriale (posizionamento nel "nido", un mantello isolante alla luce sull'incubatrice);
Terapia antibiotica empirica (antibiotico penicillinico e aminoglicoside);
Prelievo di sangue mini-invasivo da un catetere venoso o arterioso per analisi cliniche con conta leucocitaria, emocoltura prima della terapia antibiotica.
Le prime 24-48 ore di vitaStabilizzazione emodinamica: monitoraggio della pressione arteriosa, somministrazione di vasopressori come indicato. Valutazione del significato emodinamico di OAP;
Terapia respiratoria: somministrazione ripetuta di tensioattivo (come indicato); radiografia diagnostica del torace, verifica della posizione del tubo endotracheale, cateteri vascolari; Ventilazione meccanica con volume respiratorio basso di 4-6 ml / kg; prevenzione dell'iperventilazione, iperossia. In presenza di diabete regolare, estubazione precoce con trasferimento a CPAP nasale;
La nomina di caffeina in una dose di saturazione di 20 mg / kg con una transizione a una dose di mantenimento di 5-10 mg / kg il 2 ° giorno di vita;
Mantenimento del bilancio idroelettrolitico: peso ogni 12-24 ore; determinazione del contenuto di elettroliti ogni 12 ore, glucosio - 4-8 ore; prevenzione della perdita d'acqua con evaporazione;
Controllo dei parametri ematologici: analisi del sangue cliniche ripetute; CRP, PCT, determinazione della concentrazione di bilirubina; fototerapia con un indicatore superiore a 70 mmol / l. Trasfusione di globuli rossi con emoglobina inferiore a 130;
Prevenzione delle complicanze infettive: chiarimento dell'adeguatezza della terapia antibiotica (basata su dati clinici e di laboratorio);
Nutrizione trofica;
Supporto nutrizionale: introduzione di aminoacidi da 12 ore alla dose di 1-2 g / kg ed emulsioni di grasso da 24 ore alla dose di 1 g / kg;
Modalità di sicurezza: stimolazione sensoriale minima (luce, rumore, dolore, contatto tattile);
Contatti sociali: visita dei genitori;
Esecuzione di un ecogramma del cervello;
Ultrasuoni degli organi interni.

Mantenimento di un ambiente termoneutrale

La creazione di un ambiente termoneutrale, in cui il trasferimento di calore viene effettuato con energia e ossigeno minimi, è una condizione necessaria per la sopravvivenza dei neonati con ENMT, poiché le loro riserve di produzione di calore sono estremamente ridotte e le conseguenze dell'ipotermia sono talvolta catastrofiche.

Per i bambini in allattamento con ONMT e ENMT, vengono utilizzati incubatori con funzioni di servocontrollo per temperatura e umidità. Un indicatore di adeguata termoregolazione in un bambino prematuro è considerato temperatura ascellare nell'intervallo 36,3-36,9 ° C.

L'umidificazione dell'aria ambiente è un prerequisito per i neonati che allattano con ENMT. Nelle prime settimane di vita, l'umidità deve essere mantenuta al 95% (per i bambini estremamente immaturi - fino al 95%). Quanto segue mostra una diminuzione graduale dell'umidità sotto il controllo della dinamica del peso corporeo e degli elettroliti sierici. Il tasso di diminuzione dell'umidità dell'aria nel couvez dipende in gran parte dall'epatite B del bambino; la modalità e la durata dell'umidificazione aggiuntiva sono presentate nella tabella 4.

Dopo la maturazione della barriera epidermica, la cui velocità dipende direttamente dall'età gestazionale e dal regime di temperatura e umidità dell'infermiera, di solito non è necessaria un'ulteriore umidificazione dell'incubatrice. Va ricordato che il mantenimento a lungo termine dell'umidità elevata nell'incubatore rallenta il processo di maturazione dell'epidermide e crea le condizioni per la colonizzazione della pelle con microrganismi ospedalieri..

La modalità e la durata dell'umidificazione aggiuntiva nell'incubatrice
neonati di diversa età gestazionale

Età gestazionale9560-8060-85
* (mmol / l)22-2622-2622-28
Base in eccesso (deficit / eccesso)-2 / + 2-2 / + 2-2 / + 2

La differenza negli indicatori di CBS, * e * sangue arterioso e venoso nei neonati.

Sangue arteriosoDifferenza ABSangue deossigenato
pH7.400.27.38
* mmHg39.85.345.1
* mmHg97,760,137.6

Fornire accesso al letto vascolare

Nei primi giorni di vita, l'accesso vascolare attraverso i vasi del cordone ombelicale è più giustificato, dal momento che è tecnicamente semplice, meno traumatico e offre la possibilità di prelievo di sangue non invasivo e infusione di qualsiasi mezzo. Se il bambino viene sottoposto a ventilazione ausiliaria e sono necessari studi frequenti sulla composizione gassosa del sangue arterioso, è consigliabile installare un catetere arterioso ombelicale. Va ricordato che il posizionamento di un catetere arterioso ombelicale nei bambini con ENMT e ONMT richiede abilità e deve essere eseguito da un neonatologo esperto. Un prerequisito per l'uso dei cateteri ombelicali è una verifica radiografica immediata (entro un'ora) della posizione del catetere.

La durata media del funzionamento dei cateteri ombelicali nei neonati con EBMT è di 3 giorni. Nei casi in cui il rischio di manipolazione invasiva superi il beneficio (insufficiente qualifica del medico, alto rischio di complicanze emorragiche, calibro estremamente piccolo di vasi periferici), il funzionamento del catetere ombelicale può essere esteso fino a 7 giorni, a condizione che la posizione sia corretta, affidabile flusso sanguigno retrogrado e non vi sono segni di infiammazione periumbilica anelli. Va ricordato che entro la fine della prima settimana di vita, il rischio di infezioni associate a un catetere aumenta notevolmente. Prima di rimuovere il catetere ombelicale venoso, una linea venosa transcutanea viene inserita attraverso le vene periferiche degli arti superiori o inferiori (la posizione corretta dell'estremità del catetere è dove la vena cava superiore o inferiore scorre nell'atrio destro), che combina i vantaggi di un'infusione prolungata con un basso rischio di infezione.

L'accesso vascolare periferico per il prelievo di sangue per test di laboratorio, terapia farmacologica e infusionale viene utilizzato in modo organico, poiché questo approccio aiuta a proteggere l'integrità della pelle, a ridurre il dolore nelle manipolazioni ed è coerente con il concetto di regime protettivo.

Mantenimento del bilancio idroelettrolitico

I neonati con ENMT e ONMT sono inclini a una significativa perdita di liquidi a causa della maggiore evaporazione attraverso la pelle e il tratto respiratorio, bassa concentrazione dei reni, ridotta tolleranza all'infusione di soluzioni di glucosio, a seguito delle quali si verificano spesso iperglicemia e diuresi osmotica. La conseguente disidratazione ipertensiva è uno dei principali fattori di rischio per l'IVH..

Secondo i dati pubblicati, l'entità della perdita di peso transitoria nei neonati profondamente prematuri varia tra il 5-25% e dipende non tanto dal grado di maturità quanto dalle condizioni di allattamento e dal volume della terapia infusionale. Nella pratica quotidiana, si dovrebbe cercare di garantire che la massima perdita di peso nei bambini con ENMT nella prima settimana di vita non superi il 10-15%.

Il volume corretto di liquido nella prima settimana di vita dei bambini con ENMT viene calcolato in base all'entità stimata di perdite impercettibili, diuresi, perdita d'acqua con le feci. I fabbisogni di liquidi stimati dei bambini con ENMT (Tabella 9) nella prima settimana di vita, il cui allattamento è effettuato nelle condizioni di un couvez, sono presentati nella tabella. A partire dalla 2-3a settimana di vita, a queste cifre si aggiungono 15-30 ml / kg per garantire un aumento del peso corporeo.

Fabbisogno di liquidi stimato dei bambini con ENMT

La quantità di fluido in uscita, ml / (kg / giorno)La quantità di liquido necessaria ml / kg / giorno
1 ° giorno di vita2-3 giorni di vita4-5 ° giorno di vita6-7 ° giorno di vita
Perdita di liquidi impercettibile40-17080-90100-120130-150150-180
Urina30-100
Sedia5-10
Totale75-280

Il motivo principale dell'aumento della domanda di liquidi nei bambini con ENMT nei primi giorni di vita è una grande quantità di impercettibile perdita di liquidi, il motivo per cui è un aumento del rapporto tra la superficie corporea e il peso e la funzione insolubile della barriera epidermica.

L'entità della perdita impercettibile di liquidi dipende direttamente dall'età gestazionale (minore è l'età gestazionale, maggiore è la perdita impercettibile di liquidi) e l'età postnatale (man mano che la funzione barriera della pelle matura, l'entità della perdita impercettibile di liquidi diminuisce).

La perdita impercettibile di liquidi, causata principalmente dall'evaporazione dalla pelle, in misura minore - dalla mucosa delle vie respiratorie, durante la prima settimana di vita può raggiungere 5-7 ml / (kg / h).

Il fabbisogno giornaliero di liquidi cambia in modo significativo se esiste un'ulteriore fonte di perdita di liquidi patologici, ci sono fattori che cambiano l'entità della perdita impercettibile di liquidi, la diuresi supera 2,5-5 ml / (kg / h).

Con umidità insufficiente, aumenta la necessità di liquidi e la quantità di terapia infusionale necessaria nei neonati con ENMT.

Come in altre categorie di neonati, per valutare il bilancio idrico-elettrolitico nei bambini con ENMT, la diuresi oraria, la dinamica del peso corporeo e il livello sierico di sodio (l'indicatore più sensibile della disidratazione ipertonica) sono obbligatori.

Nella prima settimana, il peso corporeo del bambino deve essere misurato ogni 12 ore, sebbene in alcune situazioni cliniche (l'estrema gravità delle condizioni del bambino in assenza di pesi incorporati nell'incubatrice) possa essere un motivo per rifiutare la pesatura frequente a condizione che l'aria sia adeguatamente inumidita e la produzione oraria di urina sia controllata.

Il livello sierico di elettroliti nei neonati con ENMT è soggetto a forti fluttuazioni significative, che richiedono un monitoraggio regolare (ogni 24-48 ore) e una correzione tempestiva. Immediatamente dopo la nascita, il tasso di filtrazione glomerulare e l'escrezione frazionata di sodio sono ridotti, con conseguente oliguria. Nelle prime 24-48 ore, i neonati con ENMT, di norma, non devono prescrivere preparati di potassio, sodio e cloro.

Nutrizione enterale e parenterale di bambini con ENMT e ONMT

Raccomandazioni generalizzate per la nutrizione parenterale completa per i neonati con ENMT e ONMT

Nel condurre la nutrizione parenterale, la strategia del cosiddetto "sussidio tradizionale di nutrienti", che prevedeva l'inizio dell'assunzione di aminoacidi da 2-3 giorni di vita con la successiva aggiunta di emulsioni di grassi e il graduale (durante la prima settimana di vita) il raggiungimento dei valori target finali dell'assunzione di tutti i nutrienti, fino a poco tempo fa soddisfare i costi di un bambino prematuro per esigenze di plastica ed energia. La conseguente carenza di nutrienti può portare a una crescita stentata e alla ridotta formazione del sistema nervoso centrale.

Al fine di evitare queste carenze e raggiungere il tasso di crescita intrauterina in un bambino profondamente prematuro, negli ultimi anni è stata utilizzata la strategia del "sussidio forzato ai nutrienti", i cui principi di base sono descritti di seguito.

1. Nei neonati in uno stato stabile, il sussidio di aminoacidi inizia il 1 ° giorno alla dose iniziale di 1,5-2 g / kg / giorno. Aggiungendo 0,5-1 g / kg / giorno, raggiungere un livello di 3,5-4 g / kg / giorno. Nei neonati con sepsi, asfissia, gravi disturbi emodinamici, acidosi scompensata, la dose iniziale di aminoacidi è di 1 g / kg / giorno, il tasso di aumento è di 0,25-0,5 g / kg / giorno sotto il controllo di CBS, emodinamica e produzione di urina. Le controindicazioni assolute per iniziare e continuare l'infusione di aminoacidi sono: shock, acidosi con un pH inferiore a 7,2, ipercapnia * più di 80 mm Hg.

2. Per un'assimilazione proteica ottimale, ogni grammo di aminoacidi introdotti, se possibile, fornisce energia da un rapporto di 25 proteine ​​kcal / g non proteiche, in modo ottimale 35-40 kcal / g proteine. Una combinazione di glucosio ed emulsioni grasse 1: 1 viene utilizzata come substrato energetico.

3. La velocità iniziale di infusione di glucosio per via endovenosa dovrebbe essere di 4-6 mg / kg / min, che corrisponde alla velocità di utilizzo endogeno del glucosio nel feto. Se si verifica iperglicemia, il tasso di assunzione di glucosio viene ridotto a 4 mg / kg / min. Con l'iperglicemia persistente, è necessario monitorare la presenza di aminoacidi in un dosaggio adeguato e considerare la possibilità di ridurre la velocità di infusione dell'emulsione grassa. Se l'iperglicemia persiste, l'infusione di insulina viene avviata ad una velocità di 0,05-0,1 U / kg / ora contemporaneamente con un aumento della velocità di somministrazione del glucosio a 6 mg / kg / min. La velocità di infusione dell'insulina viene regolata ogni 20-30 minuti fino a raggiungere un livello sierico di glucosio di 4,4-8,9 mmol / l..

4. Il limite superiore della quantità di glucosio somministrato per via endovenosa è di 16-18 g / kg / giorno..

5. Nei bambini con ENMT in uno stato stabile, il sussidio per il grasso può essere iniziato in 1-3 giorni di vita (di solito entro e non oltre 3 giorni) alla dose di 1 g / kg / giorno, per neonati estremamente immaturi - da 0,5 g / kg / giorno La dose viene aumentata gradualmente di 0,25-0,5 g / kg / giorno per raggiungere 3 g / kg / giorno. Un aumento graduale della dose di grassi non aumenta la loro tolleranza, tuttavia consente di monitorare il livello di trigliceridi, che riflette il tasso di utilizzo del substrato. Un test di trasparenza del siero può anche essere usato come indicatore. Nei neonati in condizioni critiche (sepsi, RDS grave), nonché con un livello di bilirubina superiore a 150 μmol / L nei primi tre giorni di vita, il dosaggio delle emulsioni di grasso non deve superare 0,5-1 g / kg / giorno. Eventuali variazioni dei sussidi adiposi in questi casi devono essere monitorate misurando i trigliceridi sierici. Le emulsioni grasse sono prescritte in forma di infusione prolungata di una soluzione al 20% in modo uniforme durante il giorno. La dose massima di grasso per via endovenosa somministrata è di 4 g / kg / giorno..

6. Gli indicatori target del sussidio proteico ed energetico con piena nutrizione parenterale nei bambini con ENMT sono: 3,5-4 g / kg di aminoacidi e 100-120 kcal / kg di energia.

7. La nutrizione parenterale completa nei bambini con ENMT deve sempre essere combinata con una nutrizione enterale minima.

Nutrizione enterale

Il principio di una nutrizione enterale (trofica) "minima" precoce (ottimale - nelle prime 24 ore), prescritto in una quantità non superiore a 5-25 ml / kg / giorno, è generalmente accettato quando si allattano bambini con ENMT. È dimostrato che anche piccole quantità di cibo possono avere un effetto positivo sulla maturazione funzionale del tratto gastrointestinale, senza aumentare il rischio di enterocolite. I vantaggi della nutrizione enterale “minima” precoce in ritardo sono: una diminuzione della durata della nutrizione parenterale completa, la gravità dei segni di colestasi e una migliore tolleranza del neonato al carico alimentare durante il periodo neonatale.

I segni di prontezza di un bambino con ENMT per la nutrizione enterale includono: l'assenza di gonfiore, la presenza di peristalsi, l'assenza di bile nel contenuto gastrico, l'assenza di segni di sanguinamento gastrico.

Le controindicazioni all'inizio precoce della nutrizione enterale sono: shock, sanguinamento gastrico, sospetta atresia esofagea e altre malformazioni incompatibili con l'alimentazione enterale.

La presenza di colorazione del contenuto gastrico con bile o verdure senza altri segni di intolleranza alimentare non è una controindicazione all'insorgenza e all'aumento del volume della nutrizione enterale.

Il volume ammissibile di contenuto gastrico residuo è definito come il volume erogato durante un'ora di gocciolamento (o il 50% del volume di una alimentazione). La misurazione del volume dei contenuti residui durante l'alimentazione con gocciolamento viene effettuata 1 ora dopo la fine dell'infusione.

Una flebo prolungata di substrato alimentare presenta vantaggi rispetto all'alimentazione in bolo quando si allatta con bambini con EBMT. L'assunzione di latte viene distribuita uniformemente durante il giorno senza interruzione o con pause da una a due ore tra le poppate. La cannula della siringa durante l'alimentazione con gocciolamento deve essere sollevata di 45 gradi per prevenire la perdita di grasso.

Il substrato ottimale per la nutrizione enterale di ENMT è il latte materno nativo. Tra i vantaggi del latte nativo si possono notare: una più rapida evacuazione dallo stomaco, un migliore assorbimento dei grassi, una maggiore frequenza di feci, un minor rischio di sepsi e enterocolite necrotizzante, un migliore sviluppo psicomotorio e intellettuale dei neonati. Una condizione necessaria per l'uso del latte materno nativo nei bambini con ONMT ed ENMT è il suo arricchimento multicomponente.

In assenza di latte materno, si raccomanda una formula specializzata per i bambini prematuri..

Negli ultimi anni si è diffuso un sistema di alimentazione artificiale a due fasi di neonati profondamente prematuri, che prevede un maggiore apporto di nutrienti nei bambini di età gestazionale più bassa e peso corporeo inferiore a 1800 g, seguito da una transizione verso una dieta meno ricca di nutrienti, corrispondente a bisogni in diminuzione. Il sistema a due stadi prevede la presenza di due miscele specializzate - la miscela di partenza per bambini fino a 1800 ge la successiva - per i bambini dal 1800. L'uso della seguente miscela, secondo le indicazioni, può essere esteso a 6-12 mesi di vita, fino a quando il bambino raggiunge il 25 ° percentile in termini di sviluppo fisico per la sua età. Con l'uso prolungato di una miscela di follow-up specializzata nei neonati prematuri all'età di 1 anno, si notano tassi di mineralizzazione ossea più elevati.

L'uso diffuso di miscele basate sull'idrolisi proteica al momento non ha dimostrato significativi vantaggi clinici nei bambini con ONMT e ENMT. L'uso di miscele di idrolizzati nei bambini con ONMT e ENMT è consentito solo se tale prodotto è appositamente progettato per l'alimentazione di neonati prematuri.

Protocollo di esempio di nutrizione enterale dei neonati con ENMT

Punti chiave:

- La nutrizione enterale inizia nelle prime 24 ore di vita

- Priorità all'allattamento al seno, alternativa - formula per neonati prematuri

- Il desiderio di raggiungere l'intera quantità di nutrizione enterale all'età di 3 settimane di vita

Raccomandazioni per i neonati che pesano il 40%).

2. Una volta, la pressione cambia di non più di 1-2 cm * e la frequenza respiratoria di non più di 5 respiri (in modalità SIMV e IMV). Nella modalità di controllo assistito, cambiare la frequenza è inutile, poiché in questo caso la frequenza dei respiri è determinata dal paziente e non dal ventilatore.

3. * deve essere modificato sotto controllo * gradualmente del 5-10%.

4. L'iperventilazione (* mmHg) in ENMT è associata ad un alto rischio di BPD e ad uno scarso esito neurologico, e numeri elevati *, al contrario, con una diminuzione del rischio di BPD. In accordo con ciò, la strategia dell'ipercapnia ammissibile (permissiva), che consiste nel mantenere i valori * fino a 65 mm Hg, fornendo un livello di pH superiore a 7,25, è diventata diffusa. Gli studi epidemiologici confermati negli esperimenti su animali indicano che l'acidosi respiratoria, a differenza dell'acidosi metabolica, non è associata a scarso esito neurologico.

Dinamica delle modalità di ventilazione:

Se il paziente non può essere estubato dalla modalità di controllo assistito per i primi 3-5 giorni, è necessario passare al SIMV con supporto della pressione (PSV). Questa manovra consente di ridurre la pressione media totale delle vie aeree e quindi di ridurre l'invasività della ventilazione meccanica.

Pertanto, la frequenza inspiratoria preimpostata del paziente verrà eseguita con una pressione inspiratoria impostata in modo tale che il volume corrente sia compreso tra 4 e 6 ml / kg. La pressione di supporto dei rimanenti respiri spontanei (PSV) deve essere impostata in modo tale che il volume corrente corrisponda al limite inferiore di 4 ml / kg. Coloro. La ventilazione SIMV + PSV viene eseguita con due livelli di pressione inspiratoria: ottimale e di supporto.

Evitare la ventilazione meccanica viene effettuata riducendo la frequenza forzata del respiratore, che porta al trasferimento graduale del bambino in modalità PSV, da cui viene eseguita l'estubazione alla ventilazione non invasiva o CPAP.

In caso di massiccia aspirazione del meconio, perdite d'aria dai polmoni, polmonite focale, sindrome ostruttiva bronchiale e altri casi di ventilazione irregolare nei polmoni, il bambino dovrebbe passare alla modalità a pressione limitata, in cui la portata è impostata dal medico e l'aumento della pressione delle vie aeree è più regolare rispetto alla modalità controllo della pressione. In condizioni di disomogeneità aerodinamica delle vie aeree, una modalità con una portata costante e predeterminata fornisce una ventilazione più uniforme di una modalità con una portata variabile.

Attualmente è noto che la stragrande maggioranza dei pazienti leggeri può essere estubata con successo a CPAP o ventilazione meccanica non invasiva nelle prime 48 ore di vita.

L'estubazione dalla modalità A / C a CPAP o la ventilazione meccanica non invasiva può essere eseguita nelle seguenti condizioni:

- mancanza di emorragia polmonare, convulsioni, shock

La presenza di regolare respirazione spontanea, valutata come segue: riduce la respirazione dell'hardware a 1 al minuto. In assenza di apnea per 20 minuti, la respirazione spontanea è considerata soddisfacente e l'estubazione è considerata possibile..

La composizione dei gas nel sangue prima dell'estubazione deve essere soddisfacente.

Estubazione dalla modalità IMV / SIMV. Diminuisce gradualmente * a valori inferiori a 0,3, PIP a 17-16 cm * e BH a - 20-25 al minuto. L'estubazione viene eseguita su una CPAP binasale o ventilazione meccanica non invasiva in presenza di respirazione spontanea.

Non usare il regime CPAP attraverso un tubo endotracheale nei bambini. La conduzione di CPAP attraverso il solo tubo endotracheale può portare ad apnea a causa dell'aumentata respirazione dovuta all'elevata resistenza aerodinamica.

Per un'estubazione efficace in pazienti leggeri, si consiglia di utilizzare metilxantine per stimolare la respirazione regolare e prevenire l'apnea. Il più grande effetto dalla nomina di metilxantine si osserva nei bambini di 12 cm *, Pip> 22 cm *).

Parametri di avvio della ventilazione meccanica ad alta frequenza:

La pressione media delle vie aeree (MAP) è di 12-14 cm *.

Delta P - 25-30 cm *

* - uguale alla ventilazione tradizionale

Per ottimizzare il MAP, è necessario eseguire la seguente manovra: aumentare gradualmente il MAP di 1 cm * ogni 5-10 minuti mentre si abbassa * sotto il controllo del livello * (valori target - 91-95%). Al raggiungimento di * = 0,3, il valore MAP dovrebbe essere annotato. Questo valore di pressione corrisponderà al punto di "apertura" dei polmoni. Quindi è necessario passare di 1 cm * in 5-10 minuti per ridurre la MAP fino ad allora, fino a quando il livello di saturazione inizia a diminuire. Questo valore MAP corrisponderà al punto di "chiusura" dei polmoni. Successivamente, il MAP dovrebbe essere riportato al valore del "punto di apertura" e una volta * era nuovamente possibile tornare al valore 0,3 con un livello soddisfacente di saturazione, il valore del MAP dovrebbe essere impostato come media tra i valori dei punti "apertura" e "chiusura". Questa sarà la pressione ottimale delle vie aeree.

Delta P deve essere ottimizzato in modo tale che il livello * sia compreso tra 40 e 55 mmHg. Il monitoraggio transcutaneo del livello * nel sangue è obbligatorio quando si esegue la ventilazione meccanica ad alta frequenza.

Il trasferimento alla ventilazione meccanica tradizionale è possibile quando si raggiunge un livello MAP di 1,5 mm (flusso sanguigno antegrado peso 50%

- Atrio sinistro / radice aortica *

- Diast. Flusso sanguigno LA> 0,2 m / s

- Flusso sanguigno LV LV / ERW *

- LV CDD / radice aortica *

- Ri dell'arteria cerebrale anteriore *

- Rapina diastolica e / o flusso sanguigno antegrado nelle arterie renali e / o mesenteriche

Terapia medica di GZFAP

Il trattamento di GZFAP si basa sulla soppressione della sintesi delle prostaglandine, uno dei principali fattori che mantengono un dotto aperto. A tale scopo viene utilizzata la somministrazione endovenosa di farmaci antinfiammatori non steroidei - inibitori della cicloossigenasi. Attualmente, un solo farmaco di questa classe è registrato e approvato per l'uso nella Federazione Russa - ibuprofene, incluso per la somministrazione endovenosa.

Quando si diagnostica un dotto arterioso aperto emodinamicamente significativo (i criteri di significatività vedi sopra) in un'età gestazionale neonatale di 34 settimane o meno, in assenza di controindicazioni oltre le 6 ore di età, l'ibuprofene è prescritto per la somministrazione endovenosa.

Le controindicazioni includono:

malattia infettiva potenzialmente letale, il cui trattamento non è stato avviato;

sanguinamento attivo nelle ultime 24 ore (polmonare, gastrointestinale, intracranico, ecc.);

significativa compromissione della funzionalità renale (diuresi inferiore a 1 ml / kg / ora nelle ultime 8 ore, livello di creatinina superiore a 140 μmol / l, livello di urea superiore a 14 mmol / l);

conta piastrinica inferiore a * l;

NEC o sospetto NEC;

iperbilirubinemia che richiede trasfusioni di sangue sostitutive;

controindicazione assoluta - CHD, in cui il funzionamento dell'AP è vitale (atresia dell'arteria polmonare, tetrad di Fallot, coartazione dell'aorta, ecc.)

Dosi e trattamento

Il corso della terapia consiste in tre iniezioni endovenose del farmaco con intervalli tra le dosi di 24 ore La dose di ibuprofene viene calcolata in base al peso corporeo:

1a iniezione: 10 mg / kg;

2a e 3a iniezione: 5 mg / kg.

Con l'uso precoce (nei primi 3-4 giorni di vita), la somministrazione endovenosa di ibuprofene in neonati profondamente prematuri (HB è inferiore a 34 settimane), la sua efficacia raggiunge il 75-80%. Eccezioni sono i bambini nati in età gestazionale inferiore a 25 settimane e con un peso alla nascita inferiore a 750 g.

48 ore dopo l'ultima iniezione, viene eseguito un esame ecocardiografico e viene valutata la presenza del dotto arterioso e il suo significato emodinamico. In presenza di GZFAP, viene prescritto un secondo ciclo di somministrazione endovenosa di ibuprofene.

Se 48 ore dopo la fine del secondo ciclo di somministrazione endovenosa di ibuprofene, GZFAP persiste, è necessario prendere in considerazione l'intervento chirurgico.

Data la bassa efficienza e l'elevata percentuale di complicanze della terapia farmacologica nei neonati di età gestazionale inferiore a 25 settimane, la decisione del consiglio sul trattamento di questa categoria di pazienti può essere decisa a favore della correzione chirurgica primaria.

Caratteristiche di gestione dei neonati con GZFAP

In presenza di controindicazioni temporanee per il trattamento specifico di HZAP, la gestione dei neonati con un dotto arterioso funzionante ha una serie di caratteristiche:

L'uso di soluzioni sostitutive del volume nei primi giorni di vita con ipotensione arteriosa nei neonati con GFAP può portare a un deterioramento della situazione emodinamica e ad un aggravamento dell'edema polmonare. In assenza di chiare indicazioni di ipovolemia, la terapia per l'ipotensione arteriosa deve essere iniziata con dopamina (2-20 mcg / kg / min).

Gli studi hanno dimostrato che i neonati prematuri con GFAP possono aumentare significativamente la gittata cardiaca al fine di compensare il bypass del flusso sanguigno attraverso il dotto, pertanto non è necessaria la somministrazione di routine di farmaci inotropi ai bambini con GFAP. Inoltre, l'eccessiva stimolazione alfa-adrenergica può aggravare il bypass del sangue sinistro-destro.

Quando si valuta l'ossigenazione di un neonato con GZFAP, si deve ricordare che, nonostante il fatto che l'OAP persistente sia il risultato di una ridotta sensibilità della parete del condotto all'ossigeno, un eccessivo aumento della saturazione di ossigeno del sangue arterioso porta ad un aumento dello shunt sinistro-destro a causa di una diminuzione della resistenza vascolare polmonare.

L'uso della digossina è possibile solo con lo sviluppo di insufficienza cardiaca congestizia con funzionamento prolungato del dotto.

Allo stato attuale, è stato dimostrato che limitare il volume del fluido iniettato durante il funzionamento del dotto arterioso aperto non è pratico, poiché riducendo leggermente il flusso sanguigno polmonare, questo metodo di "trattamento" porta a una significativa riduzione della perfusione di organi

La somministrazione di furosemide nella prima settimana di vita dovrebbe essere evitata, poiché il suo effetto sul catabolismo delle prostaglandine porta ad un aumento del livello di PGE2 circolante

Correzione chirurgica di GFAP

Indicazioni per la correzione chirurgica dell'OAP nei neonati prematuri:

la correzione chirurgica della FAP emodinamicamente significativa è indicata per i neonati prematuri dipendenti dalla ventilazione meccanica, con:

inefficienze di due cicli di terapia farmacologica con inibitori della COX;

la presenza di controindicazioni alla terapia farmacologica con inibitori della COX (vedi sopra);

l'età del neonato è superiore a 7 giorni.

Controindicazioni alla correzione chirurgica dell'OAP nei neonati prematuri:

emodinamica centrale instabile: ipotensione arteriosa non corretta, shock;

la presenza di disturbi emostatici, sindrome DIC nello stadio di ipocoagulazione;

gravi disturbi metabolici;

grave processo infettivo, accompagnato da insufficienza multipla di organi;

la presenza di polmonite non è una controindicazione per l'operazione, poiché il funzionamento di HFAP è uno dei fattori che contribuiscono al mantenimento del processo infettivo nei polmoni.

Prerequisiti per l'operazione

Per i neonati con peso corporeo estremamente basso, si raccomanda di eseguire un intervento chirurgico in un singolo ospedale, senza trasporto, possibilmente in un'unità di terapia intensiva neonatale. La chirurgia è possibile se l'ospedale ha una licenza per la chirurgia pediatrica.

Preparazione all'intervento chirurgico

La chiave per un intervento chirurgico di successo e per ridurre al minimo il rischio di un bambino prematuro è preparare con cura il neonato per l'intervento. Quando inizia l'operazione, il bambino dovrebbe avere una temperatura corporea normale di 36,5-37,5 ° C, gas ematici compensati, stato acido-base e parametri biochimici.

Inoltre, è necessario:

1. Ottenere il consenso dei genitori informato per la chirurgia e la gestione dell'anestesia, la trasfusione di componenti del sangue e altre procedure invasive;

2. Effettuare i seguenti studi al di fuori del piano:

(1) Emostasi con conta piastrinica;

(2) ecografia cerebrale

(3) Esame cardiografico ECHO da parte di uno specialista certificato (se non eseguito in precedenza)

(4) Radiografia con verifica della posizione del tubo endotracheale e dei cateteri venosi.

3. Preparazione del bambino:

6 ore prima dell'intervento chirurgico, cessa l'alimentazione enterale, il bambino viene trasferito alla nutrizione parenterale;

Clisteri purificanti due volte con un intervallo di 12 ore, quest'ultimo non oltre 3 ore prima dell'intervento chirurgico;

Devono essere disponibili prodotti sanguigni (plasma fresco congelato e massa dei globuli rossi).

Caratteristiche della gestione postoperatoria

1. Radiografia immediatamente dopo l'intervento chirurgico con ripetizione dopo 24 ore

2. CBS e gas ematici immediatamente dopo l'intervento chirurgico con correzione dei parametri di ventilazione

3. Non rimuovere il bambino con ventilazione meccanica per almeno 48 ore.

4. È necessaria l'analgesia postoperatoria - endovenosamente trimeperidina per via endovenosa 0,3-0,5 mg / kg, quindi flebo endovenosa 0,1-0,2 mg / kg / ora, riducendo la dose quando appare la respirazione spontanea o il fentanil 3 -5 gocciolamento mcg / kg / ora. Di solito è necessario alleviare il dolore con una riduzione graduale della dose entro 48 ore.

5. Contabilità della produzione di urina, controllo della pressione arteriosa, controllo del glucosio

6. L'alimentazione enterale dovrebbe iniziare con piccoli volumi 6 ore dopo l'intervento chirurgico, a condizione che venga ripristinato il passaggio attraverso l'intestino

7. La nutrizione parenterale, in assenza di controindicazioni alla sua condotta, deve essere ripresa al termine dell'operazione.

1. Pneumotorace. Il rilevamento di una piccola quantità di aria nella cavità toracica immediatamente dopo l'intervento chirurgico può essere dovuto alla sua rimozione incompleta durante la sutura della cavità toracica. Se quest'aria non interferisce con la funzione polmonare e non ci sono segni di pneumotorace intenso, non è necessario drenare la cavità toracica e rimuovere l'aria.

2. A causa della brusca situazione emodinamica (precarico elevato e bassa variazione del postcarico in un forte aumento del postcarico e una riduzione del precarico) nel periodo postoperatorio, può verificarsi lo sviluppo di disfunzione miocardica ventricolare sinistra, che può manifestarsi in una clinica di edema polmonare. Prestare attenzione a monitorare il volume del fluido iniettato, cercando di evitare il sovraccarico. Con lo sviluppo della disfunzione miocardica sistolica, la dopamina viene utilizzata alla dose di 2-20 μg / kg / min, i farmaci diuretici possono essere utilizzati.

3. Ipotensione arteriosa dovuta a disregolazione del tono vascolare periferico. Con ipotensione persistente: controllare il dosaggio di promedolo; se non vi è alcuna reazione ad un aumento della dose di dopamina, somministrare idrocortisone per via endovenosa da 1 a 2 mg / kg al giorno in 2-3 somministrazioni o desametasone 0,1 mg / kg e quindi 0,05 mg / kg per via endovenosa ogni 12 ore.

4. È anche possibile lo sviluppo di ipertensione arteriosa (a causa della brusca interruzione dello shunt e di un aumento della gittata cardiaca), atelettasia polmonare, chilotorace, paralisi delle corde vocali e successivamente raramente deformità toraciche e scoliosi.

Prevenzione e trattamento delle lesioni perinatali del sistema nervoso centrale e degli organi sensoriali

L'elenco delle misure diagnostiche volte alla diagnosi precoce delle lesioni perinatali del sistema nervoso centrale e degli organi sensoriali nei bambini con ENMT è presentato nella tabella 12.

Studi di screening raccomandati per i neonati con ENMT
per la rilevazione della patologia perinatale del sistema nervoso centrale e degli organi sensoriali

indicazioniStudi raccomandati
Tutti i neonatiEcogramma del cervello il 1-3 ° giorno, ancora il 7-10 ° giorno
Emorragia ventricolare sub-dipendenteNSG una volta alla settimana
Emorragia ventricolare senza ventricolomegaliaNSG ogni 3-7 giorni fino a quando la condizione non si stabilizza
Emorragia ventricolare con ventricolomegaliaNSG ogni 3-7 giorni fino alla stabilizzazione / risoluzione. DG di navi cerebrali
PVLNSH al trentesimo giorno di vita, sempre alla 36a settimana di età post-concettuale o prima della dimissione. Se questi ecogrammi non sono coerenti, è necessario eseguire una scansione MRI.
Screening PHEsame oftalmologico iniziale a 4-6 settimane di vita (31-32 settimane di età post-concettuale), quindi - secondo le raccomandazioni dell'oftalmologo
Screening audiologicoPrima della dimissione dall'ospedale (non prima della 34a settimana di età post-concettuale)

Prevenzione dell'emorragia intraventricolare e PVL

Nonostante i moderni approcci preventivi, nel 40% dei casi si registra un'emorragia intraventricolare (IVH) nei neonati di peso inferiore a 1000 g. Con una buona professione d'infermiera, la maggior parte di loro non supera I e II grado.

Le principali attività volte a prevenire l'insorgenza di IVH nei bambini con ENMT:

stabilizzazione rapida dopo la nascita;

prevenzione di fluttuazioni significative della pressione sanguigna;

prevenzione delle violazioni della composizione gassosa del sangue;

mantenimento di un'umidità relativa elevata nella prima settimana di vita (prevenzione della disidratazione, ipernatriemia, iperosmolarità);

l'uso di metodi non invasivi di supporto respiratorio;

limitazione dell'uso di espansori al plasma (solo con shock ipovolemico e sanguinamento acuto);

chiusura anticipata del dotto arterioso;

l'uso di sedativi e analgesici;

prevenzione e trattamento dell'apnea (CPAP nasale, metilxantine);

diagnosi precoce e trattamento di processi infettivi, ipoglicemia, ipocalcemia, ecc..

Il quadro clinico dell'IVH può manifestarsi, portando a shock con esito fatale o latente. Molto spesso, gli acidi grassi elevati nei bambini con ENMT si manifestano con instabilità cardiorespiratoria, deterioramento dei parametri di ossigenazione. La tempistica dell'insorgenza dell'IVH è ben studiata: il 50% delle emorragie si verificano il primo giorno di vita, il 25% il 2 ° giorno, il 15% entro 3 giorni e abbastanza raramente dopo 7 giorni. In caso di insorgenza ritardata di IVH, si dovrebbe pensare a disfunzioni secondarie del sistema di coagulazione del sangue associate a sepsi neonatale tardiva.

Il PVL è una grave lesione ipossico-ischemica della sostanza bianca di un cervello immaturo che si verifica nei bambini con ENMT nel 4-15% dei casi. PVL può verificarsi in isolamento o insieme a IVH sia nel periodo postnatale che in utero.

Fattori di rischio per PVL nei bambini con ENMT:

infezione (corioamnionite, sepsi);

instabilità emodinamica (fluttuazioni della pressione sanguigna).

Un tipico quadro ecografico del PVL cistico si sviluppa entro 3-6 settimane. Data la comparsa tardiva di alterazioni cistiche nel cervello e la ventricolomegalia passiva che si verifica dopo il riassorbimento delle cisti, è importante ripetere lo studio ecografico effettuato nella 36-40a settimana di età post-concepzionale. L'esame ecografico del cervello, eseguito in questi momenti, ha un importante valore prognostico. La forma cistica di PVL nel 62-100% dei casi porta alla formazione di paralisi cerebrale.

Prevenzione e trattamento della retinopatia dei neonati prematuri

Tutti i bambini nati prematuramente presentano differenze oftalmoscopiche rispetto ai bambini a termine. La caratteristica più importante dell'occhio di un bambino prematuro è l'incompletezza della vascolarizzazione della retina. La crescita embrionale dei vasi retinici inizia nel nervo ottico nel quarto mese di gestazione, segue dal centro alla periferia e termina principalmente per 38-40 settimane. Normalmente, sul fondo dei neonati prematuri ci sono zone avascolari alla periferia della retina; la loro area è maggiore, minore è l'età gestazionale del bambino al momento dell'esame. La presenza di zone avascolari alla periferia del fondo non è una malattia, ma indica angiogenesi incompleta, che a sua volta è uno dei principali fattori patogenetici che predispongono allo sviluppo della retinopatia dei prematuri.

La proliferazione patologica dei vasi di nuova formazione della retina e la successiva proliferazione del tessuto fibroso sono le principali manifestazioni del pH. Una caratteristica dei vasi patologici di nuova formazione che li distingue dai normali vasi retinici è la crescita extraretinale (nella direzione della cavità vitrea). Dopo la vascolarizzazione, appare una componente fibrosa della proliferazione, che è la principale causa di distacchi retinici da trazione. La proliferazione patologica dei vasi retinici di nuova formazione si verifica al confine delle sue zone vascolarizzate e avascolari. Più ampia è la zona avascolare, peggiore è la prognosi della malattia.

I bambini nati prima di 32 settimane di gestazione con un peso corporeo molto basso ed estremamente basso costituiscono la maggior parte del gruppo a rischio per lo sviluppo della retinopatia dei neonati prematuri. Secondo dati di letteratura generalizzati, nel gruppo di bambini con peso corporeo alla nascita fino a 1500 g, il pH si trova nel 19-47%. In questo caso, la frequenza del pH nei bambini nati con un peso corporeo fino a 1000 g è del 54-72% e nei bambini con un peso corporeo fino a 750 g raggiunge il 90-100%.

La frequenza del pH è correlata alla gravità dell'RDS, alla durata della ventilazione meccanica e dell'ossigenoterapia, alla gravità del danno perinatale al sistema nervoso centrale, alla frequenza e alla gravità delle complicanze infettive. I fattori che aumentano la probabilità di sviluppare il pH nei bambini con ONMT e ENMT includono iperossia e iperglicemia..

In relazione a quanto precede, la frequenza del pH nei neonati profondamente prematuri dipende non solo dal peso corporeo alla nascita, ma anche dalla qualità delle cure intensive e delle cure mediche per i bambini con ONMT e ENMT. I principali metodi per prevenire danni alla retina nei bambini con ONMT ed ENMT nel periodo neonatale includono misure per prevenire gravi insufficienze respiratorie (anche attraverso l'uso profilattico e terapeutico precoce di tensioattivo e CPAP) e l'eliminazione di episodi di iperossia, iperglicemia e infezione nosocomiale.

Diagnosi, determinazione dello stadio del pH e tattiche di gestione per i bambini a rischio da un oculista

La diagnosi di retinopatia dei neonati prematuri nelle prime fasi è difficile e la sua precisione dipende dalle qualifiche di un oculista. Quando si sceglie il momento dell'esame del bambino, si raccomanda di tenere conto dell'età post-concettuale (la somma dell'età gestazionale alla quale è nato il bambino e l'età del bambino dopo la nascita, espressa in settimane). Dovresti iniziare a esaminare i bambini con ONMT e ENMT a 31 - 32 settimane di età post-concettuale (a 3-4 settimane di vita) ed esaminare il bambino ogni 2 settimane fino al completamento della vascolarizzazione o alla comparsa di pH. Quando compaiono i primi segni di pH, viene eseguito un esame oftalmologico settimanalmente fino a quando la malattia regredisce completamente o l'attività del processo si attenua. Con pH aggressivo posteriore - 1 volta in 3 giorni.

Le ispezioni vengono eseguite in una stanza buia, in condizioni di massima midriasi. La midriasi soddisfacente si ottiene dopo 40 minuti - un'ora dopo 2-3 volte, con un intervallo di 15 minuti di instillazione di una soluzione allo 0,5-1% di tropicamide e / o soluzione al 2,5% di fenilefrina. In caso di rigidità persistente della pupilla sullo sfondo dell'uso di midriatici a breve durata d'azione, può essere utilizzata una soluzione allo 0,1% di atropina.

L'esame oculistico include l'oftalmoscopia binoculare indiretta utilizzando lenti diottriche 20.0 e 30.0. Gli estensori vettoriali sono usati per i neonati; per esaminare la periferia del fondo, la testa viene girata e, se necessario, gli occhi sono nella direzione corrispondente. L'assistente tiene e gira delicatamente la testa del bambino. La durata dell'esame del fondo di un bambino prematuro non deve superare 5-7 minuti.

Classificazione internazionale di retinopatia per prematurità (2005)

Ci sono due periodi nello sviluppo del pH:

attivo o acuto;

In media, la durata del periodo attivo è di 3-6 mesi della vita di un bambino. La fase attiva del pH termina con la regressione spontanea spontanea nei primi due stadi della malattia o la progressione del processo a 3-5 stadi cicatriziali con vari gradi di gravità delle variazioni residue nel fondo fino al distacco totale della retina.

La classificazione PH include:

localizzazione del coinvolgimento retinico delle zone;

la presenza o l'assenza di tortuosità e dilatazione dei vasi del polo posteriore (più malattia, pH aggressivo posteriore).

La localizzazione del PH viene determinata in base a tre zone con il disco ottico concentrico, a causa dell'origine della normale vascolarizzazione della retina dal centro del disco ottico nella direzione della linea dentata:

la zona I contiene una retina delimitata da un cerchio il cui raggio equivale a raddoppiare la distanza dal centro del disco al centro della macula.

la zona II si estende dal bordo della zona I attorno alla linea del dentato nasale e circonda l'area vicino all'equatore temporale.

zona III - la mezzaluna temporale rimanente della retina di fronte alla zona II.

La diffusione della malattia è determinata dal numero di meridiani coinvolti o da settori di 30 °.

Prima dello sviluppo del pH, la vascolarizzazione della retina è incompleta. Sono utilizzati 5 stadi per descrivere la risposta vascolare anormale al confine delle zone vascolarizzate e avascolari della retina.

Fase 1. La linea di demarcazione che delimita la retina avascolare da quella vascolarizzata.

Fase 2. L'albero di prominenza della retina si è formato nel sito della linea di demarcazione a seguito della proliferazione intraretinale.

Fase 3. Un albero con proliferazione fibrovascolare extraretinale. La proliferazione o la neovascolarizzazione fibrovascolare extraretinica si estende dal fusto al vitreo.

Stadio 4. Subtotale distacco della retina. È suddiviso in distacco retinico parziale extrafoveolare (4a) e foveolare (4b).

Fase 5. Distacco totale della retina. Il distacco di retina è di solito trazionale, può essere essudativo, di solito a forma di imbuto.

Plus malattia (di seguito - "+ malattia").

Insieme ai cambiamenti al confine con la zona avascolare, si possono osservare vasodilatazione e tortuosità nel polo posteriore dell'occhio. La tortuosità è più caratteristica delle arterie, sono simili a un cavatappi, l'espansione delle vene rappresenta una scompenso venoso. + la malattia è accompagnata da vascolarizzazione dell'iride, rigidità della pupilla. Il simbolo “+” viene aggiunto al numero dello stadio pH (stadio pH 2+).

Malattia pre-plus (di seguito "pre + malattia") - l'anomalia vascolare del polo posteriore non è ancora sufficiente per la diagnosi di "+ malattia", ma le arterie sono più contorte e le vene sono più dilatate del normale. La presenza di pre + malattia si nota accanto allo stadio (stadio 2 pre + pH).

Retinopatia posteriore aggressiva dei neonati prematuri (di seguito - "ZA-RN").

Caratteristiche caratteristiche di ZA-RN: localizzazione nel polo posteriore dell'occhio, decorso aggressivo maligno. La diagnosi di ZA-PH, di regola, viene fatta al primo esame. ZA-PH è osservato più spesso nella zona I, ma può trovarsi nella parte posteriore della zona II. ZA-RN si sviluppa presto, i vasi del polo posteriore sono notevolmente dilatati e contorti in tutti e 4 i quadranti. I cambiamenti vascolari progrediscono rapidamente, si osservano shunt artero-venosi, il processo di stadiazione è spesso assente, le manifestazioni essudative ed emorragiche nella retina e nel corpo vitreo sono caratteristiche. Se non trattato, ZA-PH passa rapidamente alla fase 5.

Uno dei primi segni di stabilizzazione del periodo attivo del pH è la cessazione della progressione. Il processo di regressione si manifesta maggiormente sul bordo della retina vascolarizzata e avascolare. L'involuzione comprende una vasta gamma di cambiamenti retinici e vascolari periferici e posteriori.

Più grave è il periodo attivo di pH, più pronunciati cambiamenti involutivi - aree di avascolarità retinica, rami vascolari anormali con formazione di arcate e teleangectasie vascolari, aree di diminuzione o aumento del pigmento lungo i vasi sanguigni e l'epitelio pigmentato retinico sottostante, cambiamenti circolari della superficie retinovitale sono visibili come linee o prominenze pettini. Il fenomeno della trazione può variare da una piccola curvatura dell'architettura macula a un forte spostamento dei grandi vasi retinici, il disco ottico, di solito temporalmente e spesso accompagnato da pieghe della retina. Trazione e distacco di retina regmatogena e raramente distacco essudativo possono svilupparsi come complicanze tardive della regressione del pH.

Interazione di un neonatologo e un oculista nel trattamento dei bambini con pH:

La selezione preliminare di neonati a rischio di pH viene effettuata da un neonatologo. Il primo esame oftalmologico dei neonati a rischio viene effettuato a 31-32 settimane di età post-concettuale (3-4 settimane di vita).

Un oculista deve essere assistito da un infermiere o un neonatologo pediatrico durante un esame di un bambino prematuro.

In caso di aumento dell'attività vascolare e passaggio del processo al 3 ° stadio, sono molto importanti gli esami ripetuti dello stesso oculista, che consentiranno di evitare errori individuali e determinare correttamente le tattiche mediche.

In assenza di segni di pH, l'esame dei neonati viene effettuato ogni 2 settimane fino alla fine della vascolarizzazione della retina (cioè fino a 40-42 settimane di età post-concettuale).

Se ci sono segni di pH, l'esame viene eseguito 1 volta in 7 giorni.

Con pH aggressivo posteriore, l'intervallo tra gli esami è di 2-3 giorni.

Al raggiungimento della soglia dello sviluppo del processo (stadio 3+ nella zona I o II), la presenza di pH aggressivo posteriore, trattamento chirurgico (laser - o crioagagulazione delle zone avascolari della retina) deve essere eseguita entro e non oltre 24-72 ore dalla data della diagnosi. È consigliabile che il trattamento sia effettuato sulla base dell'istituzione in cui il bambino è allattato.

La terapia farmacologica e le ulteriori tattiche di trattamento e riabilitazione per i bambini con PH, nonché il volume e i metodi di trattamento dei bambini con PH nelle fasi 4 e 5, sono determinati da una consultazione con la partecipazione di un oculista, un neonatologo e il capo del dipartimento. Se necessario e la disponibilità di adeguate condizioni mediche, il bambino viene trasferito in un ospedale oftalmologico specializzato.

Screening audiologico

Tutti i bambini con peso corporeo molto basso ed estremamente basso alla nascita sono ad alto rischio di sviluppare la perdita dell'udito. Ulteriori fattori associati al danno del nervo uditivo comprendono gravi lesioni del sistema nervoso centrale ipossico-ischemico e ipossico-emorragico, meningite fungina o purulenta, iperbilirubinemia indiretta persistente e / o grave nel periodo neonatale, infezione da eziologia virale congenita (CMV, virus della rosolia). Le cause iatrogene includono l'uso di farmaci con un potenziale effetto ototossico nel trattamento di neonati prematuri, principalmente:

- antibiotici aminoglicosidici - gentamicina, amikacina, tobramicina, ecc.;

- antibiotici del gruppo macrolidi - eritromicina, azitromicina, ecc.

- diuretici dell'ansa - furosemide e altri;

- farmaci antinfiammatori non steroidei.

L'uso a lungo termine per il trattamento di un neonato con ventilazione meccanica meccanica tradizionale (ventilazione meccanica per oltre 96 ore) è anche considerato da molti audiologi come un fattore indipendente che aumenta il rischio di perdita dell'udito nei neonati. Il ruolo della CPAP attraverso le cannule binasali come fattore predisponente alla perdita dell'udito è attualmente in discussione..

Il rilevamento di almeno un ulteriore fattore di rischio nei bambini con ONMT ed ENMT aumenta significativamente la probabilità di sviluppare sordità o perdita dell'udito..

La frequenza di compromissione dell'udito rilevata nei bambini nati da meno di 26 settimane. la gestazione è dell'1,7-3,8%. Diagnosi precoce della compromissione dell'udito e inizio della correzione audiologica da 6 mesi. la vita aiuta a ridurre la gravità delle successive funzioni vocali compromesse.

Il complesso di misure preventive per prevenire la perdita dell'udito nel periodo neonatale include l'aumento dell'efficacia del trattamento delle malattie perinatali legate a fattori di rischio, nonché la riduzione al minimo dei fattori iatrogeni.

Al raggiungimento di 34 settimane di età post-concettuale, i bambini nati con ONMT ed ENMT dovrebbero essere sottoposti a screening audiologico primario utilizzando uno dei due metodi: 1) con il metodo di registrazione delle emissioni otoacustiche evocate ritardate (SVOAE) o 2) con il metodo di registrazione dei potenziali evocati uditivi a breve latenza (VSWR). Il metodo di VSWP nei bambini con ONMT ed ENMT è più preferibile a causa della maggiore specificità.

In caso di rilevazione o sospetto di perdita dell'udito dopo la dimissione dall'ospedale di un profilo neonatologico, i bambini con ONMT e ENMT vengono inviati al centro audiologico regionale per uno studio audiologico approfondito.

Conclusione

Attualmente, un'efficace terapia intensiva e un'assistenza infermieristica di successo con bambini con un peso alla nascita molto basso ed estremamente basso sono alcuni dei problemi medici più difficili, la cui soluzione richiede farmaci adeguati e buone attrezzature tecniche di istituti medici, medici altamente qualificati e medicina secondaria personale, la disponibilità di un sistema a tre livelli di assistenza perinatale nella regione.

I metodi di trattamento e di cura dei bambini profondamente prematuri descritti nella lettera metodologica sono fondamentali in una vasta gamma di misure mediche e organizzative volte alla prevenzione e al trattamento delle malattie perinatali. Lo sviluppo e l'implementazione di questi metodi nell'unità di terapia intensiva e unità di terapia intensiva del dipartimento di neonatologia e pediatria di FSBI NTsAGiP im. Acad. IN E. Kulakova ”del Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Russia ha portato a una significativa riduzione della mortalità e una riduzione della disabilità nella prima infanzia dei bambini nati con un peso corporeo estremamente basso e molto basso. L'adozione diffusa di approcci comprovati nell'assistenza sanitaria pratica ridurrà ulteriormente la mortalità infantile e migliorerà la qualità della vita dei bambini profondamente prematuri nella Federazione Russa.

Vice ministro
salute e sociale
sviluppo della Federazione Russa
IN E. Skvortsova

* In fonti straniere, il termine "somministrazione profilattica del tensioattivo" indica tutti i casi di somministrazione nei primi 15 minuti di vita. Le raccomandazioni europee per lo svolgimento di revisioni RDS nel 2010 prevedono l'uso profilattico del tensioattivo nei bambini di età inferiore a 26 settimane di gestazione, nonché in tutti i bambini prematuri con una clinica RDS che richiedono intubazione in sala parto.

** Nei bambini di età gestazionale inferiore a 26 settimane, la procedura INSURE (intubazione, somministrazione di tensioattivi, rapida estubazione) non viene eseguita. Se il bambino richiede l'introduzione di tensioattivo, dopo l'introduzione si raccomanda di continuare la ventilazione meccanica fino a quando il paziente non si stabilizza e sviluppa uno sforzo respiratorio sufficiente.

*** Per i bambini con peso corporeo> 1500 g, viene utilizzato un altro criterio: diametro * mm / kg

La radiografia del torace non è necessaria nella diagnosi di OAP. I segni radiologici di GZFAP includono segni di trabocco di vasi del piccolo cerchio (rafforzamento diffuso del modello broncovascolare, sottolineatura della pleura interlobare) e un aumento del cuore sinistro.

Lettera metodica del Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Federazione Russa del 16 dicembre 2011 N 15-0 / 10 / 2-11336 "Terapia intensiva e principi dell'assistenza infermieristica a bambini con peso alla nascita estremamente basso e molto basso"

Il testo della lettera è pubblicato sul sito web del Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Russia su Internet (http://www.minzdravsoc.ru)

Panoramica del documento

Una lettera metodica sulla terapia intensiva e i principi dei bambini in allattamento con un peso alla nascita estremamente basso e molto basso.

Con la nascita pretermine prevista, la temperatura nella sala parto dovrebbe essere di 26-28 ° С.

Per prevenire l'ipotermia nei bambini prematuri nati prima della fine della 28a settimana di gestazione, è necessario utilizzare un film plastico (pacchetto). Il corpo del bambino è completamente ermeticamente avvolto in un film (borsa) nei primi 30 secondi di vita. La superficie della testa è inoltre protetta da un pannolino (cappello). Con ulteriori manipolazioni, tra cui l'auscultazione, il cateterismo dei vasi ombelicali, ecc., L'integrità del film (pacchetto) viene minimamente disturbata..

Se un bambino prematuro ha indicazioni per la ventilazione meccanica dal primo minuto di vita, la manovra della "polmonite estesa" presenta alcuni vantaggi clinici. È un "respiro artificiale iniziale" della durata di 15-20 secondi. Viene eseguito prima dell'inizio della ventilazione meccanica tradizionale. Tecnica chiarita per l'implementazione di questa procedura.

Metodi di stabilizzazione respiratoria, caratteristiche della ventilazione meccanica nella sala parto, dosaggio del tensioattivo.

Stiamo parlando della nutrizione enterale e parenterale di tali bambini, delle caratteristiche del monitoraggio dell'ossigenazione del sangue e dell'adeguatezza dell'ossigenoterapia per i neonati prematuri nella sala parto, ecc..

Up